Il notevole aumento della vita media, il maggior benessere, la pratica di sport fino a età avanzate, ha incrementato patologie che in altri tempi erano più rare e meno evidenti. Questo avviene anche per le malattie muscolo-scheletriche: il dolore legato a fenomeni degenerativi era una volta trascurato, accettato come una condanna irreversibile, e curato solo con sintomatici.
La domanda dei pazienti di poter di godere di un benessere fisico e di una mobilità indolore, e la necessità da parte del medico di fornire risposte terapeutiche soddisfacenti, ci devono spingere a precisare meglio i quadri clinici che interessano il rachide nell’età avanzata, onde poter disporre di strategie terapeutiche adeguate.
Una prima fondamentale osservazione è che, con l’aumentare dell’età, aumentano le cause “maggiori” di dolore vertebrale e sciatico: tumori del tessuto nervoso, od ossei primitivi e sopratutto secondari ad altre localizzazioni, mammella , prostata,colon, rene, tiroide,polmone, oppure neoplasie che comprimono i nervi spinali lombari nel loro decorso pelvico; aneurismi dell’aorta addominale; patologie reumatiche, come la iperostosi vertebrale diffusa idiopatica (DISH) che provoca gravi deformazioni dei corpi vertebrali con osteofitosi “a ponte”, spesso associata al diabete; o la polimialgia reumatica, che oltre al cingolo scapolo-omerale, colpisce anche quello pelvico, con lombalgie e dolori alle anche e agli arti inferiori; sacroileiti reumatiche, infettive, condensanti, anche come conseguenza delle artroprotesi totali d’anca,oltre a forme più rare, come le disciti, le cisti sinoviali, la lipomatosi epidurale, e altre.
E’ quindi indispensabile che il paziente lombosciatalgico anziano sia prima di tutto sottoposto ad una accurata visita clinica, corredata da tutti gli esami strumentali necessari, da parte del Medici di Medicina Generale (MMG) per escludere una di queste patologie che, ignorate, potrebbero avere gravi conseguenze. Questo vale ovviamente per tutte le età: è pericoloso, come purtroppo oggi una moda impone, rivolgersi a figure non mediche, o addirittura magiche, per trattamenti spesso incongrui, a volte dannosi.
Ma vediamo quali sono le cause più frequenti di dolore lombosciatalgico nell’anziano. La causa più frequente rimane ovviamente l’ernia discale, in genere sottolegamentosa, spesso limitata a una semplice protrusione, dei dischi lombari terzo,quarto e quinto, spesso interessandoli tutti; meno frequenti le ernie espulse, che sono appannaggio di un’età più giovane.
Molto estese le lesioni degenerative dei dischi anche in assenza di ernia: disidratazione, fenomeni infiammatori, ma soprattutto degenerativi della componente ossea, che implica un aumento di volume delle articolazioni interapofisarie, dovuto ad apposizione ossea di natura artrosica, che spinge all’interno del canale vertebrale i legamenti gialli, a loro volta ipertrofici. Questi fenomeni determinano un riduzione di ampiezza del canale vertebrale, la cosiddetta stenosi, che si manifesta con dolore agli arti inferiori che insorge e si aggrava con il cammino, e qualche volta perdita della sensibilità e della forza. Ernia discale e stenosi canalare possono coesistere,determinando un reciproco peggioramento dei sintomi.
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Un momento fondamentale nell’approccio al paziente lombosciatalgico è certamente quello diagnostico. Una volta accertato che non vi sono cause più gravi di dolore, e che l’indagine deve restringersi alle patologie propriamente intervertebrali, questa non deve essere basata solo sui reperti radiografici, ma deve essere affiancata da una valutazione clinica che permetta di orientarsi “ sul campo” alla ricerca dell’origine del dolore. Le immagini radiologiche che abbiamo descritto per illustrare le cause del dolore lombare e sciatico possono esistere anche in pieno benessere . Vari studi dimostrano che il 50-70% dei portatori di ernia discale non hanno alcun dolore.
Le indispensabili immagini radiologiche vanno quindi integrate nel quadro clinico, altrimenti possono non essere significative. E’ per questo che R.Maigne (Università di Parigi VI, Hotel-Dieu) a cui fa capo la nostra Scuola , ha messo a punto una visita che mediante manovre manuali molto precise di provocazione del dolore sia sulle vertebre, sia sui tessuti “molli” del tronco e degli arti, permette di identificare i veri segmenti vertebrali sofferenti, e le zone dolenti della cute,sottocute, periostio, muscoli, che spesso sono in rapporto col segmento vertebrale affetto. Altre volte il dolore proviene dall’interessamento delle radici, dei gangli o dei rami periferici dei nervi spinali, e allora le caratteristiche del dolore e altri test (segni liquorali, durali, neurologici) ci permetteranno di identificare questa origine del dolore.
A nostro avviso il MMG dovrebbe acquisire questa capacità diagnostica clinica, che permetterebbe un immediato giudizio sulla patogenesi dell’affezione, con risparmio di esami e una più mirata terapia.
Nella diagnosi non va dimenticato che vi sono dolori alla regione lombare, all’inguine, al pube, alla regione dell’anca, e finanche alla faccia laterale della coscia, che possono essere originati da una sofferenza, anche solo disfunzionale, e quindi senza riscontro radiologico, delle ultime vertebre dorsali,senza che il paziente risenta dolore in questo tratto del rachide. Solo l’esame clinico cui abbiamo accennato ci permetterà di identificare la vera causa.
Stabilita l’origine del dolore e la mappa della sua distribuzione, veniamo alla terapia: vi sono naturalmente diverse opzioni, legate anche alla specialità di chi la prescrive.
La prima opzione, anche in senso temporale, è ovviamente quella farmacologica (Primum sedare dolorem !) A questo scopo si fa ancora largo uso di FANS, spesso associati a miorilassanti. Noi preferiamo utilizzare, anche se non sono evidenti segni neurologici, e a maggior ragione se lo sono, una terapia cortisonica a dosaggi bassi o medi, per non oltre sette-dieci giorni, associata ad antalgici puri, quali paracetamolo con o senza codeina, tramadolo, pregabalin.Questo sia perché questa terapia ci è sembrata più efficace, sia per evitare gli effetti secondari dei FANS, che in ogni caso vanno utilizzati solo per brevi periodi.
Se necessario si può associare riposo a letto per non più di 2-3 giorni.
In caso di sciatalgia acuta, possono essere indicate una o più iniezioni di anestetico e/o cortisonico non-ritardo e senza conservanti, nello spazio peridurale, oppure, se l’obbiettività clinica lo richiede,nelle articolazioni posteriori interessate.
Nel periodo subacuto, e in quello cronico, cioè dopo tre mesi dall’inizio, è necessario che il paziente venga adeguatamente consigliato per mantenere il più possibile le sue attività quotidiane, evitando quelle francamente dolorose; si continuerà con gli antalgici, e si inizieranno delle terapie fisiatriche.
A questo proposito,è necessario tenere presente la ridotta mobilità del rachide, legata all’età: gli esercizi sono moderatamente utili, meglio esercizi blandi volti più che a compiti precisi, a mantenere la mobilità generale e il trofismo muscolare, anche nell’ambito di una “back school” .Molto utili gli esercizi di stabilizzazione spinale, che permettono il rinforzo dei muscoli determinanti per il rachide come il multifido e il trasverso dell’addome, senza eccessivi movimenti del rachide stesso, e senza fatica. E’ necessario infatti essere molto prudenti nel mobilizzare la colonna, poiché,come tutte le terapie,anche la chinesiterapia è un’arma “a doppio taglio”, specie su colonne già compromesse.
Molto importanti sono le “terapie manuali”,cioè il trattamento manuale di zone dolorose, in ispecie le contrazioni muscolari localizzate dolorose (taut bands) che si trovano all’interno dei muscoli; tra queste terapie possono essere comprese tecniche più sofisticate, come il”deep massage” di Ciriax, il massaggio connettivale riflesso della Dicke e della Teirich-Leube, il rilasciamento post-isometrico di Mitchell, lo spray and stretch della Travell.La massoterapia tradizionale può giovare a scopo trofico e antalgico, ma solo a breve termine.
Le manipolazioni vertebrali vere e proprie, cioè ad alta velocità, possono essere utili se eseguite molto cautamente e “lege artis”: indispensabile che siano precedute o sostituite da “messe in tensione” delle articolazioni intervertebrali, cioè da manovre passive che portano l’articolazione al limite del suo gioco fisiologico,senza il brusco movimento della manipolazione.
Tutte le mobilizzazioni devono essere indolori.
Un metodo che noi da lungo tempo utilizziamo, è l’Autotrazione lombare di Lind-Natchev,che ci ha permesso di trattare senza dolore, senza rischi e con successo, moltissimi casi di lombo- sciatalgie da ernia discale o da stenosi lombare,anche in soggetti anziani, a volte ultranovantenni. Questo metodo, messo a punto alla Neurochirurgia dell’Università di Stoccolma, permette, mediante un apposito lettino, di modificare con piccoli ma precisi movimenti, associati a forze dirette ai dischi, che il paziente evoca tirandosi ad apposite sbarre, il rapporto tra i dischi stessi e il sacco durale e le radici, con buoni risultati.
Sempre va associato il trattamento, del dolore miofasciale, cioè delle zone dolorose cutanee , tendinee e muscolari, mediante tecniche manuali e infiltrazioni.
Nei casi più gravi, vi sono poi le tecniche di Terapia del Dolore, come la stimolazione elettrica del midollo spinale o dei nervi ; l’infusione di farmaci all’interno del SNC mediante micropompe computerizzate; o le tecniche mini invasive, come la radiofrequenza di diversi tipi per ostacolare o interrompere la trasmissione delle afferente dolorifiche; la epiduroscopia per esplorare lo spazio epidurale, e la epidurolisi per eliminare eventuali aderenze.
Infine la chirurgia. La discectomia deve essere limitata a casi di vera radicolopatia con segni neurologici ingravescenti, o di una sindrome della cauda equina. L’artrosi delle faccette articolari, quasi sempre presente, con la relativa stenosi del canale compromette spesso i risultati, che sono limitati specie a distanza.La vera stenosi può valersi di un intervento di apertura del canale e di artrodesi ma per le ragioni dette questi interventi vanno attentamente ponderati. I distanziatori interspinosi non hanno, nella nostra esperienza, risultati convincenti a lungo termine
Per concludere, è necessario che tutti, MMG e specialisti, maturino verso il paziente lombosciatalgico anziano un atteggiamento fiducioso e un ruolo più fattivo, che le nostre attuali conoscenze ci consentono, nella diagnosi come nella terapia, affinché questi malati non vengano abbandonati stancamente a se stessi e all’inferno quotidiano del dolore cronico.
Dott.Guido Brugnoni
Specialista in Ortopedia e Fisiatria
20122 Milano, Casa di Cura “Capitanio”, via Mercalli 30, tel 02583891
e-mail: guido.brugnoni@libero.it
