La lombalgia è stata storicamente ed è tuttora una indicazione tra le più note e importanti della Medicina Manuale, con l’impiego soprattutto delle manipolazioni vertebrali con impulso.
In presenza però di una sciatalgia il medico che si accinge ad effettuare una manipolazione vertebrale può essere assalito da ragionevoli dubbi sull’opportunità e sulla modalità di questo atto terapeutico.
Innanzitutto è necessario ricordare che nessun segno clinico nella sciatica è patognomonico della sindrome da conflitto disco-radicolare e che ci sono numerose cause intra – ed extra vertebrali, ben più gravi, che possono iniziare con un quadro sovrapponibile a quello di una banale sciatalgia.
Nemmeno il riscontro nelle immagini radiologiche di un’ernia discale è sufficiente, poiché un’alta percentuale della popolazione (dal 20 al 80 % secondo gli Autori) ha un’ernia discale asintomatica: è necessaria una stretta concordanza tra l’anamnesi, il quadro clinico e quello radiologico per poterla attribuire alla patogenesi “meccanico-infiammatoria” discale.
Per identificare le forme sciatalgiche passibili di trattamento manuale è necessario classificarle utilizzando due criteri: etiologico-patogenetico e clinico-radiologico.
La diagnosi secondo il primo criterio è tesa soprattutto a escludere quelle cause, non necessariamente di natura maligna, che possono all’inizio simulare un conflitto disco-radicolare, con il secondo criterio, nell’ambito di questo conflitto, valutare quali quadri clinici meglio possono avvalersi delle manipolazioni vertebrali.
Escludiamo a priori dalle nostre classificazioni le rare sciatiche di origine centrale e midollare e le psicalgie: limitiamoci a considerare quelle che hanno un’origine nei tessuti rachidei, o che interessano la radice o il nervo.
Sempre seguendo il criterio etiologico-patogenetico, possiamo quindi distinguere un primo gruppo di cause intrarachidee in cui vi è un conflitto contenente-contenuto, non dovuto a ernia discale: si tratta della stenosi (centrale, laterale e foraminale), del megasacco durale, della lipomatosi epidurale, che hanno in comune un pattern clinico caratterizzato da dolore in stazione eretta e con la deambulazione, che si risolve in stazione seduta; delle cisti sinoviali articolari posteriori; un problema “meccanico” potrebbe essere anche all’origine delle sciatalgie da spondilolisi e spondilo-listesi. In questo caso si tratterebbe di uno stiramento della radice contro il bordo postero-superiore della vertebra sottostante, o la sua compressione contro il nodulo fibroso che si forma a livello della lisi istimica.
Non si deve dimenticare che, anche in presenza di spondilolisi od olistesi la sciatalgia può essere determinata da un’ernia discale concomitante, ma anche in questo caso la manipolazione è controindicata.
Un’azione diretta sulla radice possono provocare anche le cisti meningee intra – ed extradurali inglobanti o no la radice nervosa.
Anche la patologia propria della dura o della radice nervosa, come nei casi di aracno-epidurite segmentaria primitiva o di meningo-radicoliti secondarie ad agenti patogeni (ricordiamo quella dovuta all’Herpes Zoster) può essere causa di sciatalgia.
Un capitolo più importante è rappresentato dai tumori intrarachidei, che possono interessare sia il tessuto osseo, in genere nell’adulto un mieloma multiplo o una localizzazione metastatica di un tumore viscerale, nel giovane più frequentemente un linfoma, un Hodgkin o un cordoma. Tra i tumori del tessuto nervoso ricordiamo in primo luogo il neurinoma, che si deve sempre sospettare in una lombosciatalgia atipica con dolore notturno; le epiduriti metastatiche e i più rari meningiomi.
Causa di sciatalgia può essere anche una compressione o lesione del plesso o del tronco nervoso, quindi una causa extrarachidea. Per prima cosa è necessario poter escludere una formazione tumorale della pelvi o della struttura osteo-muscolare lombo-pelvica e dell’arto inferiore; è quindi necessaria una attenta ispezione di tutto il tragitto del nervo nella pelvi. Dobbiamo sempre auscultare l’aorta addominale, che può essere sede di un aneurisma, che, comprimendo l’emergenza delle radici lombari, può dare origine a una sciatalgia del tutto sovrapponibile clinicamente a quelle da conflitto disco- radicolare. A volte in questi casi si può trovare alla Risonanza Magnetica un’ernia discale lombare, rivelatasi poi non essere la vera causa del dolore.
Non si devono dimenticare le sindromi canalari, in primo luogo la sindrome del muscolo piriforme, o la sindrome glutea profonda il cui determinismo è la compressione dello sciatico nel suo passaggio nel canale sotto-piramidale, o tra questo e l’incisura ischiatica, o all’interno del. muscolo stesso. La contrazione persistente di questo muscolo per cause varie, spesso per una contrazione riflessa dalla sofferenza di una componente del “Segmento mobile vertebrale” oppure per compressione di masse intestinali, può determinare l’insorgenza di una sciatalgia anche con segni neurologici. La radice L5 può esser stirata o compressa in un canale osteofibroso situato sotto il legamento lombo- sacrale. I rami posteriori spinali lombari possono essere stirati al passaggio nei canali osteo-fibrosi sottostanti i processi articolari.
Escluse tutte queste cause e verificata la concordanza tra l’anamnesi, il quadro clinico e le immagini radiologiche, possiamo finalmente fare diagnosi di patologia da conflitto disco-durale-radicolare-articolare.
Nell’ambito di questo gruppo di affezioni, già definite meccaniche, o aspecifiche, o comuni (e questo termine ci dice molto della loro frequenza), attualmente meglio considerate disfunzionali, sarà il criterio clinico-radiologico a farci da guida nella decisione terapeutica. Elenchiamo sinteticamente per prima cosa i sintomi e i segni più importanti da ricercare.
- Grado di acuzie del dolore.
- Presenza di sintomi e segni liquorali (dolore con la tosse e lo sternuto; segni di Valsalva e di Naffziger).
- Presenza di segni durali (Neri, Kernig, Lasègue, Bragard, Straight Leg Raising, Wasserman-Boschi).
- Presenza di ”Dérangement Douloureux Intervertebral Mineur” (DDIM) di R.Maigne.
- Presenza di segni neurologici sensitivi, riflessi, motori.
- Esame delle direzioni di movimento dolorose e limitate nei tre piani ortogonali e applicabilità della “Regola del non dolore e del movimento contrario” di Maigne, che consiste nell’effettuare il movimento manipolativo nella direzione non dolorosa contraria a quella più dolorosa, sempreché il livello da trattare lo consenta e con le strategie da Maigne consigliate.
Rilevati questi segni, possiamo stabilire le controindicazioni e le indicazioni alla manipolazione.
Le controindicazioni più importanti sono quelle forme in cui la sciatalgia si presenta in questo modo:
– iperalgica o in fase acuta
– con segni liquorali
– con segni durali netti ed importanti
– con ernia discale espulsa o migrata, o con semplice protrusione o prolasso in assenza di DDIM, caso in cui si può sospettare la presenza di dolore neurogeno e di sofferenza radicolare
– bilaterale
– con segni neurologici, specie con segni motori gravi e ingravescenti
– con sospetta sindrome della “cauda equina”
Questi ultimi due casi rappresentano anche una indicazione all’intervento chirurgico.
Le indicazioni alla terapia manipolativa riguardano le sciatiche:
– in fase subacuta o cronica
– senza segni liquoralI
– con segni neurologici modesti che interessino solo la sensibilità e i riflessi
– senza evidenza radiologica di ernia discale, e con segni di sofferenza delle
articolazioni posteriori (per esempio con un DDIM netto)
– con presenza di ernia discale ritenuta (protrusione o prolasso non espulso)
Un caso particolare è quello della sindrome del m. piriforme, che, se di origine vertebrale, per esempio da un DDIM degli ultimi due segmenti mobili lombari, può valersi di manipolazioni a quel livello, oltre ad una terapia locale.
Una volta stabilita l’opportunità di eseguire la manipolazione, è necessario rispettare alcune regole o indicazioni tecniche che così sintetizziamo:
- Presenza di non più di tre direzioni dolorose di movimento e/o bloccate.
- Una sola direzione dolorosa nel piano in cui si deve eseguire la manipolazione.
- Per i livelli L3-L4, L4-L5, L5-S l, tale piano è orizzontale, quindi una delle rotazioni deve essere completamente indolore.
- La rotazione da impiegare deve essere indolore alla messa in posizione, non solo ai movimenti in stazione eretta.
- Eseguire manovre di rilasciamento o mobilizzazioni passive nella direzione scelta e valutarne l’effetto.
- Non effettuare più di due-tre manovre per seduta.
- Dopo ogni manipolazione valutare i movimenti globali, il segno di Lasègue e i segni neurologici.
- Verificare la presenza di DDIM a livello T12 – L1, che deve essere trattato, meglio se sul piano sagittale cioè a paziente supino o seduto.
- Eseguire tre sedute a intervallo di 3-4 giorni: se non c’è miglioramento, sospendere il trattamento.
- Far rispettare al paziente il riposo e le regole di igiene vertebrale.
Nel caso le controindicazioni non fossero assolute, potrebbe essere utile cercare di attenuare il livello di dolore col riposo e con i farmaci e con un corsetto in materiale sintetico, tipo Scotch-cast, che si possa togliere e mettere facilmente e che rispetti la postura antalgica del Paziente, da portare per un breve periodo. Questo corsetto si può confezionare facilmente in qualunque ambulatorio, non necessitando una sala gessi. Si può in seguito rivalutare il quadro clinico, e riconsiderare eventualmente l’impiego delle manipolazioni.
Un metodo che permette di trattare fin dall’inizio anche le sciatiche in cui vi siano alcune delle controindicazioni suesposte, è l’Autotrazione secondo Lind-Natchev, che in mani esperte dà ottimi risultati, senza rischi di sorta.
La chirurgia è da riservare ad indicazioni ben precise e a nostro avviso rare.
Un cenno va fatto alla pseudo-sciatiche che, invece, in buona parte dei casi, sono passibili di terapia manuale e di infiltrazioni.
Sono queste le sindromi dolorose della faccia laterale della coscia di origine non lombare. Le più importanti sono:
- Sindrome dei rami perforanti di T12 – L1, che può dare dolori alla faccia laterale della coscia che in qualche caso possono arrivare fino al ginocchio, talora con aspetti simili a quelli della meralgia parestesica (pseudo-meralgia).
- Meralgia parestesica di Roth, nevralgia del nervo cutaneo-femorale.
- Periartrite dell’anca, trocanterite, borsite trocanterica.
- Disturbi della coxofemorale.
- Disturbi della sacroiliaca (sacroileite reumatica, spondilite anchilosante).
Non ci soffermiamo sulle ultime affezioni; ci sembra utile ricordare che la sindrome dei rami perforanti è stata descritta da Maigne come completamento della ben nota sindrome della cerniera toraco-lombare già dello stesso Autore precedentemente descritta, disturbo di origine T12-L1, che può comprendere lombalgia, pubalgia, dolori della parete addominale e appunto, dolori alla faccia laterale della coscia, che possono simulare una sciatica della 4° o 5° radice lombare o una meralgia parestesica di Roth.
TAVOLE SINOTTICHE
PATOLOGIE IN CUI SI PUO’ ESCLUDERE UN CONFLITTO
DISCO-RADICOLARE O UNA DISFUNZIONE DEL SEGMENTO MOBILE
- Intrarachidee
- Alterazioni strutturali congenite
-vertebre di transizione e soprannumerarie
-eterotopia delle faccette articolari (Putti)
-schisi dell’arco posteriore
- Stenosi del canale vertebrale o dei forami di coniugazione, congenita e acquisita
- Megasacco durale
- Lipomatosi epidurale lombare
- Cisti sinoviali delle articolazioni
- Cisti meningee intra ed extradurali
- Meningo-radicoliti virali
- Aracno-epiduriti
- Spondilodisciti infettive
- Spondilo-olistesi da lisi peduncolare
- Neoplasie ossee primitive e secondarie
- Neoplasie del tessuto nervoso: neurinoma, meningioma, ependimoma
- Localizzazioni di malattie reumatiche sistemiche: artrite reumatoide,spondilite anchilosante, Diffuse Idiopatic Spinal Hyperostosis (DISH) (Malattia di Forestier)
- Extrarachidee
- Affezioni della sacro-iliaca
- Patologia costo-vertebrale
- Coxopatie
- Compressioni extrarachidee radicolari o tronculari
neoplasie, ematomi, aneurismi aorta addominale, gravidanza, ernie otturatorie. (Sindrome di Romberg- Howship)
- Sindromi canalari: sindrome glutea, del muscolo piriforme e altre.
- Pseudo-sciatiche: Sindrome dei rami perforanti, pseudo-meralgia, trocanterite
- Dolori riferiti al rachide da affezioni viscerali
- digestive: intestino, pancreas, colecisti
- renali e vie urinarie
- genitali: utero, annessi, prostata
- vascolari: aorta addominale
- Muscolari pure, in genere post-traumatiche
- Sindromi cordonali, dolore centrale in affezioni neurologiche
- Psicalgie
CRITERI DI VALUTAZIONE:
– Temporale
– Segni neurologici e loro gravità
– Segni durali e liquorali
– Grado e posizione dell’ernia discale
– Diametri del canale vertebrale
– Grado di intensità del dolore
– Presenza di DDIM e segni riferiti nel metamero corrispondente, completi o incompleti
– “ Regola del non dolore e del movimento contrario“ e altre indicazioni tecniche
SCIATALGIE IN CUI NON SI DEVONO IMPIEGARE LE MANIPOLAZIONI VERTEBRALI:
– in fase acuta
– iperalgiche
– bilaterali
– con segni neurologici
– ernie espulse o migrate
– in assenza di DDIM
– in presenza di scoliosi strutturale
– con sospetta sindrome della “cauda equina”
SCIATALGIE IN CUI SI POSSONO IMPIEGARE LE MANIPOLAZIONI VERTEBRALI:
– in fase subacuta e cronica
– senza segni neurologici di radicolopatia
– protrusioni e prolassi (bulging)
– con presenza di DDIM al livello interessato
– con possibilità di applicazione stretta della “Regola del NON DOLORE”
INDICAZIONI E REGOLE TECNICHE PER L’IMPIEGO DELLE MANIPOLAZIONI VERTEBRALI NELLE SCIATALGIE
- Presenza di non più di tre direzioni dolorose di movimento e/o bloccate.
- Una sola direzione dolorosa nel piano in cui si deve eseguire la manipolazione.
- Per i livelli L3-L4, L4-L5, L5-S l, tale piano è orizzontale, quindi una delle rotazioni deve essere completamente indolore.
- La rotazione da impiegare deve essere indolore alla messa in posizione, non solo ai movimenti in stazione eretta
- Eseguire manovre di rilasciamento o mobilizzazioni passive nella direzione scelta, e valutare l’effetto.
- Non effettuare più di due-tre manovre per seduta.
- Dopo ogni manipolazione valutare i movimenti globali, il segno di Lasègue e i segni neurologici.
- Verificare la presenza di DDIM a livello T12 – L1, che deve essere trattato, meglio se sul piano sagittale cioè a paziente supino o seduto.
- Eseguire tre sedute a intervallo di 3-4 giorni: se non c’è miglioramento, sospendere il trattamento.
- Far rispettare al paziente il riposo e le regole di igiene vertebrale.
CONCLUSIONI
Le manipolazioni vertebrali sono un’arma potente, a volte con risultati molto rapidi.
Tre sono i requisiti necessari per conseguirli:
- arrivare a una diagnosi certa
- stabilire una “Diagnosi di trattamento” e modulare la terapia, procedere in modo cauto monitorizzando il Paziente con i test diagnostici e applicare le regole suesposte
- essere un operatore molto esperto nelle tecniche manipolative.
BIBLIOGRAFIA
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Philadelphia: Saunders 1989
Brugnoni G. La manipolazione vertebrale. In: Colombo I. Manuale di Medicina
Ortopedica. Milano: Ghedini Editore 1988: 349-89
Maigne R. Douleurs d’origine vertébrale. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson, 2006
Revel M. Sciatalgies et autres irradiations non discales. Editions Techniques. Paris,
Encycl Mèd Chir. Appareil locomoteur, 15-840-E-10, 1994, 6p