PREMESSE STORICHE
Il primo mito scientifico occidentale è quello di Prometeo: con questo mito si inaugura l’età della tecnica, finisce l’epoca del potere degli dei sugli uomini. Prometeo svela il segreto divino del fuoco, ed insegna all’uomo un uso razionale di questa tecnica. “Da infanti quali erano, li rese razionali e padroni delle loro menti” (Eschilo). Nel nome stesso del Titano ribelle troviamo il senso della sua sfida, perché Prometeo è colui che prevede, ma anche colui che misura (metis). E’ lo stesso Eschilo a confermarlo là dove riconosce a Prometeo la scoperta del numero, “tra le invenzioni la più eccellente”.
In epoca storica Platone evidenzia il carattere specifico della conoscenza tecnica: egli introduce il concetto di Efficacia, cioè di far essere (krainein) ciò che si vuole. In questo modo la tecnica si salda, sin dal principio, con la volontà di potenza. Il detto di Bacone Scientia est Potentia è inscritto dalle origini nel sapere tecnico. Si domanda Socrate: “ Si potrebbe fare qualcosa che né si sa, né si ha la potenza di farlo?” (Ippia Maggiore)
E’ interessante notare la valorizzazione che in epoca romana viene attribuito al mito di Ercole, che da quel momento può essere considerato uno dei miti fondanti dell’intera civiltà occidentale, il Mito della Forza. Ercole, da una primitiva immagine di semi-dio giovane, immensamente forte e curioso di nuove esperienze, un eroe che si inscrive nel solco della più antica figura asiatica di Gilgamesh, passa in epoca romana ad una considerazione maggiormente militare, come se esprimesse una funzione dell’ideologia latina di conquista attraverso la forza. Allora Ercole diventa assimilabile direttamente al legionario romano, forte e coraggioso: l’esercizio lo tempra nel corpo e nell’anima. Ed è solo attraverso l’aspetto militare che l’esercizio fisico ed una parvenza di attenzione per il corpo sopravvivono durante il medioevo, quando per lo più nel corpo stesso vengono collocate le più temibili tentazioni ed il Demonio stesso sembra eleggerlo a suo domicilio.
Ma è dopo il medioevo, dopo che la morale cristiana ha collocato l’uomo nel mondo perché ne diventi il dominatore, che nasce la scienza moderna: “In seguito al peccato originale l’uomo decadde dal suo stato di innocenza e dal suo dominio sulle cose create, ma entrambe le cose si possono recuperare: la prima mediante la religione e la fede, la seconda tramite la tecnica e le scienze” (F.Bacone, Nuovo Organo)
In Bacone il programma era pieno di speranza cristiana, e l’attesa era volta al regno di Dio. Quello che in realtà si stava preparando era il regnum hominis, il regno dell’uomo creatore del proprio futuro. Ma il futuro resta precluso, e la natura rimane irriducibile. Per essere dominata, essa deve offrirsi con un volto esclusivamente meccanico. Le trasposizioni meccaniche altro non richiedono se non di numerare, pesare, spostare. L’ordine qualitativo è trasformato in quantitativo, cioè conoscibile e misurabile. (Galimberti)
Infine, con Cartesio, l’Ego Cogito fissa le misure del mondo, risolvendolo in anticipazioni matematiche Non più l’osservazione della natura, ma la riduzione delle differenze qualitative nell’indice quantitativo matematico. Alla potenza di Dio si sostituisce la potenza dell’Uomo, divenuto Soggetto, di fronte ad una natura, oggetto di calcolo, di programmazione, di controllo. La prima vittima di questa oggettivazione è il corpo ricondotto a res extensa , pensato dall’intelletto e non vissuto. Nasce così la Medicina Moderna, che non sarebbe stata possibile senza la riduzione del corpo in Organismo, del corpo vivente in corpo-cosa, dei tratti qualitativi in quantitativi, che per il solo fatto di essere misurabili sono i soli ad essere accessibili alle idee chiare e distinte della mente (Husserl).
IL TRONCO
La trasformazione del corpo in macchina permette di scomporne gli elementi, di comprenderne “il meccanismo”, di ridurre le sue funzioni alle sole realmente utili per quel determinato periodo storico. Infatti nel XVIII secolo Federico II di Prussia pone le basi per la moderna idea di esercito, fondata sulla realizzazione, per mezzo dell’esercizio, del “soldato macchina”, nel quale il corpo viene addestrato ed utilizzato a scopo esclusivamente bellico. Nasce così per la prima volta l’idea di “esercizio fisico” basato esclusivamente sul rinforzo muscolare. Nell’ottocento si assiste ad un processo di parcellizzazione totale del corpo, nel quale il tronco sparisce letteralmente, perché inutile ai fini della produzione industriale, in cui contano solo le braccia. Si fa strada l’idea del tronco quale supporto degli arti, un torso che deve garantire una sola funzione, il sostegno, e lo fa attraverso una sola qualità: la forza.
Solo alla donna è concesso un uso diverso del tronco, quello procreativo “ Nella scissione tra generi che più simbolizza l’epoca, troviamo da un lato le donne, custodi del centro del corpo (costituito dal grembo) alienate dalla possibilità di costruzione di mondi di pensiero e di azione. Dall’altro gli uomini, custodi del fare e del conoscere, rappresentati da manualità e cervello, inversamente alienati dal proprio corpo, dal proprio essere istintuale, che il corpo rappresenterebbe” (Gagliasso 86). In questo senso, l’arco dell’isterica, che Charcot studia alla Salpetrière, sembra additare una precisa parte del corpo che reclama ascolto.
Successivamente per il tronco le cose non andranno meglio, tanto che si persegue nell’idea del tronco-sostegno, persino nella progettazione di robot pensanti ed operanti. E mentre il senso comune colloca da sempre nel tronco la sede del sentimento e delle emozioni (il cuore, il respiro), anche le neuroscienze hanno trascurato questa struttura sotto il profilo dell’organizzazione motoria e della percezione, per non parlare della rappresentazione a livello corticale. Nell’ homunculus di Penfield l’area corticale assegnata al tronco è veramente esigua, mentre fioccano le rappresentazioni simboliche del tronco e della colonna come albero, (nell’adolescente con scoliosi un virgulto da correggere ed accompagnare perché “debole”), trave di sostegno, al massimo come raccordo o snodo.
Recentemente questa tendenza si è attenuata, grazie al perfezionarsi della ricerca nel campo delle aree cerebrali e delle loro interconnessioni e, nel campo riabilitativo, dall’assunzione di un’ottica sistemica nell’osservare e nell’agire. Il tronco ha avuto così, un parziale “risarcimento” (Perfetti). E’ peraltro ormai noto come siano presenti a livello corticale diverse rappresentazioni, riconducibili ad altrettante proprietà del sistema tronco come le linee mediane del corpo (Manzoni 93)
L’importanza della linea mediana emerge anche dagli studi di Karnath sulla neglect syndrome, dove essa sembra costituire una sorta di “ancora” di riferimento per l’orientamento del corpo nello spazio e rispetto alle due lateralità. Le informazioni tattili e pressorie a partenza dal tronco, in particolare dal dorso, sembrano avere una certa importanza nella costruzione dei riferimenti gravitari ( Lacquaniti 1997 ) e determinare alterazioni nella percezione della verticale se evocate in maniera asimmetrica su una larga superficie cutanea. Le informazioni propriocettive somatiche hanno mostrato ( Gordon et al. 1995 ) un ruolo importante nel mantenere e ricalibrare continuamente i modelli interni del movimento. Da studi compiuti su soggetti seduti, Hirschfeld e Forssberg ( 1994 )hanno concluso che modificazioni posturali in corso di movimenti del bacino erano causati da segnali somatici provenienti dal bacino stesso piuttosto che dal vestibolo. H. Mittelstaedt ( 1996 ) ha evidenziato dei gravicettori somatici posti nel tronco, e più precisamente nei reni e nei grossi vasi sanguigni, ma già Henning ( 1994 ) aveva enfatizzato il ruolo dei gravicettori viscerali nella percezione della posizione del corpo, sottolineando l’effetto-risonanza delle masse viscerali sottoposte a stress dinamici e vibratorii.
Infine Lackner ha mostrato, per mezzo di una macchina ruotante, come soggetti distesi orizzontalmente, che girano a velocità costante seguendo un asse di rotazione perpendicolare alla gravità terrestre, siano in grado di percepire perfettamente la direzione della rotazione, ad occhi aperti e con la luce. Ma quando la luce viene spenta, mancando le afferenze visive, i soggetti possono far riferimento soltanto agli otoliti ed alla pelle. Infatti, poichè la velocità angolare è costante, la risposta dei canali semicircolari si spegne dopo 20 secondi, e dal vestibolo può giungere soltanto l’individuazione dell’angolo in rapporto alla gravità, data dagli otoliti. A questo punto basta manipolare le informazioni tattili per modificare completamente la percezione dell’orientamento del corpo. Infatti se si pratica una pressione sui glutei, i soggetti percepiscono di stare seduti su una sedia girevole, se si preme loro il capo, hanno l’impressione di un movimento conico il cui vertice è il cranio. In altre parole il SNC attribuisce all’area di contatto il punto d’appoggio che determina il centro di rotazione percepito: le informazioni tattili costituiscono in questo caso il sistema di riferimento in base al quale si effettua la rotazione.
Aspetti auto-organizzativi delle patologie vertebrali
Quando si trattano le patologie dolorose della colonna, che personalmente riteniamo legate all’assetto posturale, all’organizzazione percettivo-motoria del tronco ed all’equilibrio, piuttosto che ad un disturbo genericamente definito “meccanico” o, peggio, dovuto ad una non meglio definita “debolezza muscolare”, in realtà il contesto su cui effettuare delle scelte significative diviene un sistema vasto, o meglio un insieme di sistemi, sottosistemi e relazioni assai esteso. Si dovrebbe essere in grado di coglierne gli aspetti più interessanti dal punto di vista riabilitativo, come le relazioni organizzative, per esempio quelle che vengono perdute o compromesse in caso di crisi del sistema stesso, senza perdere di vista la complessità dell’insieme.
Proseguendo un discorso di carattere chinesiologico, una relazione organizzativa che viene spesso perduta nelle patologie vertebrali è la flessibilità o frammentabilità, cioè la capacità del segmento di sganciarsi dal comportamento dell’insieme (Busching et al. 1997). Una perdita di questo tipo produce una riduzione della qualità del movimento, traducibile in segni immediatamente evidenti sia per il paziente che per il terapeuta. Per fare un esempio, la prima riduzione della qualità del movimento vertebrale si caratterizza per un ipertono muscolare, il quale provoca rigidità localizzata e perdita delle corrette relazioni con gli altri segmenti e con l’insieme, Si può perciò partire da questo segnale, come da altri ugualmente significativi, per cominciare a costruire la relazione terapeutica. Se noi, utilizzando a questo punto un approccio strettamente analitico nei confronti dei segnali che il sistema in crisi rende manifesti, riusciamo a comprendere le ragioni del segmento, cioè la natura dei processi difensivi di tipo infiammatorio, algico ed ipertonico che sottendono a questa perdita, sapendone cogliere e rispettare i segni, probabilmente riusciamo a fare qualche progresso nella valutazione della specificità patologica vertebrale. L’esercizio che ci viene richiesto è di grande elasticità, poichè nello stesso tempo non dobbiamo dimenticare le altre relazioni significative nè la globalità contestuale, comunque presenti e condizionanti ogni scelta. Si deve a questo punto fare un passo avanti nel tentativo di arrivare a formulare ipotesi circa l’origine dei problemi di ordine funzionale ed anche organico normalmente definiti in ambito ortopedico-reumatologico “rachialgie”, circoscrivendo una volta per tutte un ambito riabilitativo, che ci appartiene, in cui le vecchie (per noi) categorie nosografiche siano sostituite da formalizzazioni comprensibili e soprattutto utilizzabili come strumenti operativi. Personalmente sono convinto che dalla comprensione degli elementi comuni alle diverse patologie del movimento possa condensarsi un sapere riabilitativo in grado di prescindere, senza ovviamente ignorarle, dalle euristiche della medicina, intese come categorie nosologiche, segnate da una rigida appartenenza specialistica.
Per esempio, per quanto riguarda la formulazione di un’ipotesi operativa sulla genesi dei disturbi motori di interesse riabilitativo, si è pensato di poter applicare alcuni modelli interpretativi sviluppati verso la metà degli anni 80 ad opera di Varela, Maturana ed altri sui sistemi autopoietici. In realtà in campo epistemologico questi modelli hanno trovato parecchi obbiettori, in specie nella pura e semplice applicazione ai fenomeni biologici, che un’ipotesi di sistema chiuso ed autoproducentesi in molti casi non riesce a spiegare. Mi sembra invece che l’implicito patomorfismo di questi modelli possa aiutare a comprendere meglio la malattia stessa: concetti come assorbimento di energia per l’auto-mantenimento, auto riproducibilità, chiusura anche informazionale e finalizzazione degli obbiettivi alla sola omeostasi del sistema, sembrano particolarmente applicabili alle patologie motorie di interesse riabilitativo.
E’ stata formulata l’ipotesi (Spadini 1986) che in situazioni critiche per il sistema, per esempio di fronte ad una perturbazione di qualsiasi origine, per una serie di fattori avvenga una disfunzione tra sintesi afferente e momento strategico tale da rappresentare un regresso operativo, una disorganizzazione che porta ad un livello primitivo e meno raffinato di funzionamento. E’ stato ipotizzato che alcuni importanti fattori che possono provocare la crisi del sistema siano costituiti da una massiccia, improvvisa deafferentazione o, per meglio dire, mancanza di informazione o, ancora, informazione scorretta (Roll 1988, Lackner1988). Questa ipotesi risulta facilmente accettabile in una visione di tipo cibernetico dell’organizzazione motoria umana, in cui viene esaltato il ruolo dei sotto-sistemi di controllo e della circuitazione a feed back. Il sistema, reso temporaneamente cieco, si attesterebbe su pattern motori semplificati, di difesa e protezione delle strutture. Lo stesso tipo di evento si verifica quando la perturbazione determina o rischia di determinare un danno strutturale (per esempio: ernia discale, ischemia cerebrale, distorsione articolare, trauma midollare).
Ipotesi di questo tipo, sotto forma di discontinuità nel flusso di informazioni che afferiscono ai nuclei vestibolari, mancata rispondenza tra le informazioni labirintiche e quelle visive sono state invocate come spiegazione di svariate patologie dell’equilibrio come vertigini (Spadini 1986) e scoliosi ( Herman 1985). Del resto questa sembra essere una delle modalità preferite dai sistemi viventi come risposta alle perturbazioni, che si tratti di organismi unicellulari come di grandi collettività. Nello stesso modo nei sistemi sociali una minaccia, un pericolo, ma anche soltanto una scorretta informazione che configuri una minaccia o un pericolo, vengono neutralizzati con il coprifuoco e la repressione, cioè per mezzo di comportamenti semplificati, autoritari. Sarebbe qui fuori luogo aprire un confronto tra chi configura l’operatività patologica del sistema come eccesso di controllo, reso manifesto dalla “blindatura” dei sottosistemi, per esempio nelle circuitazioni midollari che provocano ipertono in diverse situazioni patologiche, e chi in questi fenomeni vede la ribellione delle periferie, libere di assumere comportamenti semplificati per il crollo del potere inibitorio centrale. In ogni caso le manifestazioni patologiche rimangono inizialmente le stesse, caratterizzandosi come risposte fondamentalmente simili, sia pure in quadri nosografici diversi. (fig 1)
Fig 1 Sistema patologico
Il disturbo si auto-organizza, caratterizzandosi per la progressiva perdita di funzioni, e si auto-produce fino al deterioramento strutturale, cioè alla sostituzione degli elementi con altri di minore qualità. Esempi di questi processi sono innumerevoli, dalla degenerazione del disco intervertebrale, caratterizzata dalla sdifferenziazione progressiva di elementi nucleari ed anulari (White, Panjabi 1985 etc) alla sostituzione delle miofibrille da parte di tessuto connettivale poco elastico nel muscolo denervato o in accorciamento cronico, alle retrazioni capsulari nelle patologie articolari croniche. In ogni caso, quale che sia la causa perturbante, quando il disturbo si manifesta è già percepibile nella forma contestuale di un sotto-sistema patologico, in cui sono presenti tutti gli elementi del problema, compresi quasi sempre la deafferentazione ed il danno strutturale, (Spadini, Biferale 1993) ed in cui divengono difficoltose o mancano le strategie motorie più evolute, come ad esempio gli aggiustamenti anticipatori (Nashner et al. 1983, Horak et al.1984, Massion et al. 1989). La comparsa dell’elemento dolore aggrava il quadro già descritto, rappresentando un messaggio fortemente invasivo a livello afferenziale (Melzack e Wall,1965) e quindi una potente perturbazione. In realtà la cascata di fenomeni descritta come disturbo auto-organizzato sembra avere caratteristiche piuttosto sincroniche e non causali, poichè il sistema vertebrale può rimanere in equilibrio instabile, soggetto a perturbazioni non determinanti per moltissimo tempo, fino a quando una perturbazione più forte, non assorbibile, determina il cambiamento sufficiente perchè il sistema stesso assuma una nuova configurazione. In questa, appunto, gli elementi sono presenti tutti e tutti insieme, compreso il dolore, ed è finalmente con tale contesto che avremo a che fare, per costruire un nuovo sistema, questa volta terapeutico, che comprenda la specificità patologica del paziente, il terapeuta e l’ambiente della comunicazione costituito, in Riabilitazione, dai “mezzi” della comunicazione stessa, in una configurazione triadica definibile Setting Riabilitativo.
Quando si parla delle patologie vertebrali non si può non parlare del ruolo del dolore nella generazione di comportamenti motori alterati, nè della sua potente azione perturbatrice di tutte le informazioni. Il suo messaggio invasivo salta ogni circuito, determinando lo scatenarsi di processi di protezione quasi sempre semplificati, di conseguenza il quadro difensivo si manifesta in tutta la sua imponenza. Infatti il dolore rappresenta una delle proprietà emergenti del sistema patologico, se non la più importante dal punto di vista della comunicazione. Attraverso il dolore la malattia fa sentire la propria voce, trasmettendo finalmente alla coscienza il segnale del pericolo, ed in tal senso può costituire un elemento non soltanto positivo, ma addirittura augurabile. La soppressione immediata del “sintomo” dolore, se non inquadrata in una strategia terapeutica di lungo respiro, porta sovente alla mancata comprensione della fisiopatogenesi del dolore stesso e del sistema patologico nelle sue relazioni interne. D’altro canto la comparsa e la persistenza del dolore sono quasi sempre elementi di aggravamento, che portano il quadro clinico verso situazioni di cronicità ed il sistema patologico verso comportamenti di tipo economico e di fuga che costituiscono la base stessa della cronicizzazione. Infatti ad una risposta difensiva immediata, basata su circuiti mono o paucisinaptici, segue un tipo di comportamento difensivo più articolato, multisinaptico, volto soprattutto ad evitare il dolore sotto qualsiasi forma (Zedka 1999). Tali risposte ovviamente non fanno che aggravare le altre componenti di un sistema patologico che volge rapidamente alla cronicità: accorciamenti tessutali, riduzione dell’articolarità, degenerazione e retrazione capsulare, sostituzione di tessuto muscolare sano ed elastico con tessuti di minor qualità, in cui prevalgono componenti fibrose anelastiche. Di conseguenza si riduce l’autonomia, i cambiamenti patologici si strutturano verso l’irreversibilità, il paziente scivola verso una situazione di isolamento poiché i suoi campi recettoriali si riducono. Si potrebbe affermare che in tal modo “l’entropia dell’universo trionfa sul carro del dolore”: la situazione qui descritta ben si adatta al quadro del paziente anchilosato, non comunicante, inattivo, il cui destino appare tristemente segnato in un letto d’ospedale. Molti fattori possono portare a situazioni di tal genere, purtroppo tutt’altro che infrequenti, ma l’aspetto dell’isolamento percettivo-comunicativo mi sembra determinante. Se consideriamo la superficie cutanea, le articolazioni, i muscoli stessi come organi di esplorazione e percezione del mondo, si comprende come la riduzione dei campi percettivi e della stessa rappresentazione a livello del SNC porti rapidamente all’involuzione sia periferica (lesioni da pressione, anchilosi articolari, calcificazioni, retrazioni tessutali) sia centrale (riduzione delle rappresentazioni corticali, sostituzione delle aree inattive, riduzione delle capacità percettive, comunicative, immaginative) con un impoverimento generalizzato delle funzioni cerebrali secondo la logica del “use it or lose it” (Merzenich). Sotto questa prospettiva appare quindi importante, dopo attenta valutazione ed inquadramento, condurre con efficacia e tempestività un adeguata strategia antalgica, pur con tutte le difficoltà che sono state prospettate. La lotta al dolore, con qualsiasi mezzo la si conduca, che si tratti di tecniche manuali, di reflessoterapie mediche o strumentali, di energie elettromagnetiche, caloriche o vibratorie altro non fanno che tentare di restituire il corretto flusso informativo che dai sotto-sistemi periferici stenta ad arrivare ai sistemi centrali che organizzano il movimento umano. Melzack e Wall, nell’ormai remoto 1965, elaborarono la teoria del Gate Control, poi modificata ed evoluta nel tempo, per spiegare da un lato la patogenesi di gran parte dei disturbi dolorosi a carico del sistema motorio e dall’altra il funzionamento delle tecniche reflessologiche, in primis dell’Agopuntura, nella terapia degli stessi disturbi. Altro non era che una teoria basata su un deficit di comunicazione, poiché evidenziava l’invasività, a livello midollare, del messaggio dolore trasmesso in direzione SNC, il quale, inizialmente trasmesso dalle fibre dolorifiche di piccolo diametro, ben presto “tagliava fuori” le altre afferenze, lasciando il sistema alle prese con un unico, martellante campanello d’allarme. Ma a sua volta il “messaggio dolore” poteva essere modulato e ridotto dalla stimolazione (elettrica, vibratoria) delle fibre nervose afferenti di grande diametro: poteva, a sua volta, essere “messo alla porta”. Questo è il meccanismo invocato per spiegare l’azione delle tecniche di stimolazione elettrica transcutanea, o SETC. (Kandel)Per concludere, il dolore è una percezione complessa: esso è influenzato dallo stato emozionale e dalle condizioni ambientali e dall’esperienza individuale in misura molto maggiore di quanto non accada alle altre modalità sensitive. L’inquadramento del dolore tra gli aspetti comunicativi all’interno del setting riabilitativo porta in primo piano gli aspetti prognostici e valutativi, anche se soggettivi, di questo elemento del sistema patologico. Comprendere le ragioni del soggetto vuol dire comprenderne il dolore, non più e non solo come elemento da combattere ed eliminare ma come proprietà del sistema.
RINFORZO MUSCOLARE
E’ abbastanza evidente, di fronte ad un inquadramento eziopatogenetico e nosologico delle patologie vertebrali così concepito, che ben poca rilevanza possa darsi ad una componente di ipotonia muscolare nella genesi dei disturbi dolorosi del rachide.
E’ appena il caso di ricordare quello che qualsiasi studente di scienze riabilitative dovrebbe apprendere nei suoi primi anni di studio, e cioè che la maggior parte dei muscoli spinali hanno una disposizione ed una morfologia che li rende adatti ad un lavoro di tipo prolungato nel tempo, in cui si privilegia un metabolismo aerobico, (ciclo di Krebs) ed un tipo di reclutamento di UM non geometrico, massivo ed ordinato come avviene nei muscoli a prevalente azione Fasica. Specialmente poi i muscoli intrinseci della colonna, primo fra tutti il Traverso Spinale o Multifido, i quali privilegiano il lavoro di stabilizzazione vertebrale intersegmentaria, hanno un braccio di leva talmente ridotto che la loro azione nei confronti dei movimenti più ampi del tronco appare realmente poco rilevante. E d’altra parte tutto si spiega con la stessa morfologia dei muscoli plurisegmentari: si tratta di piccoli segmenti pennati, a prevalenza di fibre rosse, con un’importante impalcatura connettivale abbastanza elastica. (Kapandij) La funzione di stabilizzazione, controllo e sostegno, evidenziata dalla circuitazione a feed back, è stata dimostrata più volte, anche da Basmajan, con l’assenza di qualsiasi attività nel soggetto in piedi in posizione di riposo. E’ noto che in posizione detta “astenica” la stazione eretta potrebbe mantenersi con la sola tensione muscolare passiva, affidata cioè all’elasticità dei tessuti di sostegno. Gli unici muscoli attivi sarebbero il sovraspinoso della spalla ed il tricipite della sura, per l’instabilità funzionale dell’articolazione Tibio-Tarsica.
Che senso avrebbe allora un rinforzo muscolare tout-court dei muscoli erettori del tronco, oltretutto in condizioni patologiche? Non si rischia forse di rinforzare, oltre i muscoli, lo stesso sistema patologico? Inoltre, questo lavoro di rinforzo, se poi di vero rinforzo si tratta, sarebbe quasi impossibile in fase acuta, quando ogni movimento provoca una risposta iperalgica, se non addirittura l’impossibilità stessa della contrazione muscolare e del movimento dovuti al blocco articolare antalgico.
Diviene invece possibile nella rachialgia cronica o sub-acuta, dove insieme ad evidenze scientifiche incerte (Slade e Coll. 2006) si insiste da più parti sull’esercizio (Negrini 2008) come mezzo preventivo nei confronti del progressivo incrementarsi della cronicità. E’ chiaro però che l’esercizio, l’apprendimento delle posizioni corrette, l’igiene posturale, persino una blanda ed antalgica attività sportiva quando possibile, ben altra cosa rappresentano piuttosto che un rinforzo muscolare basato sull’incremento della potenza e della velocità di esecuzione, da parte di una muscolatura in crisi, spesso ipertonica in modo asimmetrico, di cui il soggetto rachialgico ha perso ogni percezione e controllo. Peraltro, dalla semplice conoscenza delle basi stesse della biomeccanica vertebrale, si evince con facilità che, a livello delle lordosi vertebrali, un aumento del tono muscolare dei paravertebrali porta inevitabilmente un aumento delle componenti pressorie nei confronti dei dischi coinvolti, che già soffrono della perdita degenerativa di visco-elasticità e della tensione superficiale, cioè delle componenti principali di ammortizzazione e risposta alle sollecitazioni stato-dinamiche. (White, Panjabi)
IL SISTEMA TERAPEUTICO
Sarà perciò con un sistema patologico che schiera una compagine di elementi piuttosto agguerriti (dolore, alterazioni strutturali poco reversibili, risposte alterate da parte del sistema motorio, disturbi di ordine psicologico, sociale, relazionale) che il nostro operatore della riabilitazione dovrà vedersela. Come aggredire la patologia, da quale verso prendere in considerazione la specificità patologica del paziente, quali elementi affrontare per primi, costituiscono la base della strategia di programmazione dell’esercizio.
Fig 2 Sistema terapeutico
Fig 2 Sistema terapeutico
Restituire l’informazione corretta al sistema in crisi, questo mi sembra il ruolo fondante dell’agire riabilitativo, dell’Esercizio Terapeutico. L’inserimento dell’Esercizio Terapeutico Riabilitativo all’interno del sistema patologico, la presa in carico delle problematiche del paziente all’interno del setting, mi sembrano gli elementi di svolta, che possono indirizzare verso il cambiamento, la trasformazione della patologia motoria nella direzione del recupero funzionale massimo possibile. Se la maggior parte delle patologie di interesse riabilitativo sono, secondo la nostra prospettiva, malattie della comunicazione, quindi del trattamento dell’informazione all’interno del sistema motorio individuale, allora restituire l’informazione corretta al sistema in crisi, questo mi sembra il ruolo fondante dell’agire riabilitativo, dell’Esercizio Terapeutico. Persino quando l’esercizio sembra rivolgersi agli elementi meccanici e strutturali, come può avvenire nel rinforzo muscolare, nelle mobilizzazioni passive, addirittura nell’uso di energie fisiche, sappiamo che in realtà quello che succede comunque è un’azione di ri-afferentazione, anche se questa azione è involontaria ed inconsapevole. Certamente in questi casi il recupero funzionale, se avviene, poco si discosta da un recupero spontaneo quale potrebbe avvenire in qualsiasi contesto. Manca, in questi casi, l’apporto delle funzioni cerebrali superiori, principalmente dell’Attenzione. Senza entrare in questa sede in una disputa sul significato e sulla qualità delle diverse informazioni che vengono fornite al sistema motorio per mezzo di stimoli molto diversi tra loro. Sicuramente la modalità più evoluta, attraverso la quale il SNC ritrova la miglior “qualità” dell’informazione è per mezzo dell’Apprendimento: secondo le teorie cognitive, non ci può essere un reale apprendimento senza che vengano coinvolte le Funzioni Cerebrali Superiori (attenzione, memoria, spazialità, linguaggio tra le altre) e quindi senza che i messaggi vengano elaborati a livello cosciente. In effetti riesce difficile valorizzare un apprendimento che privilegi soltanto forme di comunicazione puramente non verbali, oppure inconscie, senza che i messaggi vengano in qualche modo de-codificati ed analizzati a livello corticale. Anche l’azione verso il dolore di alcune pratiche riabilitative, persino l’uso di energie fisiche a scopo antalgico, possono rappresentare un messaggio diverso a seconda del tipo di Comunicazione che l’accompagna. Bisogna sempre considerare come l’esercizio venga accolto dal paziente, quale risulta alla fine la percezione soggettiva di ciò che viene proposto dall’operatore, rispetto agli scopi ed alle strategie dell’operatore stesso. Per questo l’applicazione tout-court di pratiche considerate le più efficaci dal riabilitatore, o dalle linee guida esistenti, senza tener conto della specificità individuale, socio-culturale, etnica e generazionale del paziente, può portare, e porta con facilità alla cattiva comunicazione, alla cattiva pratica, al fallimento della terapia. La comunicazione che segue, anticipa, accompagna l’esercizio, fa parte in modo sincronico dell’esercizio stesso: se l’esercizio ha lo scopo di restituire la corretta informazione al sistema, che esso agisca a livello strutturale, meccanico, cibernetico, psicodinamico rappresenta da solo una forma di comunicazione. L’apporto comunicativo, che sia verbale, esplicito o metaforico, non verbale, gestuale, meta-linguistico non costituisce un “di più” opzionale, perché sarà comunque presente che lo si voglia o no. Sta perciò all’operatore esserne pienamente consapevole, in modo da utilizzarne al meglio le dinamiche,
I MEZZI NELLA COMUNICAZIONE
La Riabilitazione si caratterizza, rispetto alle altre branche della Medicina, per l’uso di mezzi, definizione che comprende l’insieme degli strumenti terapeutici, ma anche, inevitabilmente, comunicativi, che il riabilitatore possiede, controlla, usa e muove all’interno del setting. Si intendono per mezzi sia le forze stesse della fisica, utilizzate direttamente o indirettamente per muovere uno o più segmenti scheletrici, sia le energie (elettromagnetiche, vibratorie, termiche) prodotte da apparecchi ed applicate al corpo del paziente a scopo diagnostico- valutativo e terapeutico, sia protesi, ausili, ortesi e tutti gli altri strumenti utilizzabili ai fini dell’esercizio terapeutico riabilitativo.
Il mezzo si pone all’interno della relazione terapeutica come elemento aggiunto, teoricamente neutrale, ma spesso investito di significati diversi dalle due parti in causa, il paziente ed il terapeuta. I mezzi che utilizzano un contesto di tipo percettivo, creando un “ambiente” che di per sé favorisce la re-integrazione afferenziale carente oppure assente, si pongono come mediatori comunicativi neutrali. Essi sono “in mezzo” alla relazione terapeutica, e nello stesso tempo sono “il mezzo” della comunicazione all’interno del setting, e non soltanto. Infatti grazie alla loro neutralità, ed alla misurabilità del campo percettivo, possono costituire un valido sistema di segnalazione-comunicazione fra terapeuti. (fig3)
Fig.3 Superfici Percettive.
lo scopo principale delle Superfici Percettive è quello di fornire informazioni al tronco, poichè il sistema ha bisogno di essere “riafferentato”, ripristinando informazioni corrette ai meccanocettori e ai recettori posti a livello dei muscoli e delle capsule articolari. Attraverso questo lavoro sull’ interazione tra informazione ed assetto posturale si determina il riapprendimento del sistema. Le Superfici Percettive possono essere utilizzate come elementi di “segnalazione” per creare un contesto percettivo d’ appoggio, come riferimento sul quale il S.N.C. riorganizza le sue attività. E’ possibile quindi focalizzare l’ attenzione del paziente su determinate zone del tronco, verbalizzando e comunicando le sensazioni ricevute, non soltanto tattili o pressorie, ma anche emotive oppure immaginative.
Le strategie terapeutiche dipendono dal livello di conservazione delle Funzioni Cerebrali Superiori da parte del paziente. Un grado sufficiente di comunicazione, una discreta sensibilità tattile e cinestesica a livello del tronco e del bacino, la capacità di eseguire compiti elementari, sono tutti elementi che consentono l’ organizzazione di semplici movimenti. Di ricerca e differenziazione delle sensazioni. Questo nuovo approccio terapeutico è costituito da elementi in lattice di forma, altezza, e consistenza differente, offrendo la possibilità di disporre le superfici secondo altezza e grado di elasticità in modo variabile a seconda del dolore, della morfologia della colonna del paziente, e del programma terapeutico, lasciando ampio spazio al terapista per creare un contesto percettivo corrispondente al paziente, di volta in volta diverso, e parzialmente modificabile durante il trattamento. La disposizione delle super sul supporto scelto per l’ applicazione è creata utilizzando le seguenti variabili terapeutiche:
a) altezza delle superfici: in modo da seguire se necessario, il profilo delle curve rachidee per mantenere sempre il contatto con il tronco;
b) modulo di elasticità alla compressione del materiale costituente le su-per: in base alla loro consistenza e al loro grado di compressione le superfici generano delle pressioni variabili. La velocità con cui varia la pressione durantel’esercizio è differente a seconda della memoria. Il paziente può non considerare il contesto evitando di prendere contatto con le superfici, ma è proprio il contesto a dover essere disposto in modo tale da non permettere che il paziente eviti il contatto, a meno che sia doloroso;
c) disposizione delle superfici: la creazione del contesto deve essere eseguita in funzione della Patologia, delle strategie di compenso attuate dal paziente, delle risposte oggettive osservate e quelle soggettive fornite dal paziente durante l’ applicazione;
d) grado di contatto con la superficie corporea: le superfici possono essere a contatto diretto o indiretto con la cute e possono essere più o meno sollecitate dal peso del paziente.
Le Superfici sono state utilizzate in ambito terapeutico con varie finalità:
– rendere consapevole il paziente della posizione dei propri segmenti corporei tramite la percezione delle superfici d’appoggio e della linea mediana;
– aumentare la soglia del dolore come processo di “rimodellamento” che il S.N.C. attua per gestire l’ enorme carico di informazioni fornito dal contesto; (gate control theory)
– modificare il tono muscolare attraverso la percezione di una sensazione piacevole o fastidiosa, ma soprattutto creando un contesto variabile da esplorare in cui l’ attività cognitiva svolge un ruolo importante nella modulazione del tono stesso.
– ripristinare il flusso informazionale alterato dalla patologia attraverso il contesto percettivo.
Le Superfici Percettive vengono principalmente applicate ad una tavola orizzontale ed alla sedia, ovviamente sempre in funzione del programma terapeutico, e delle caratteristiche del quadro patologico. Per la scelta del supporto infatti si considerano tre parametri significativi nella costruzione dello schema corporeo posturale: verticale gravitazionale, orizzonte visivo, e linea mediana.
La scelta del sussidio e la creazione del contesto vengono effettuate in funzione della patologia, delle strategie di compenso attuate dal paziente, delle risposte oggettive osservate e quelle soggettive fornite dal paziente durante l’ applicazione.
Il trattamento terapeutico è suddiviso in una Fase Percettiva ed una Fase Attiva. La fase percettiva ha come scopo principale il recupero della capacità di raccogliere informazioni dalle superfici di appoggio del tronco dunque rendere consapevole il paziente della posizione dei suoi segmenti corporei. Si svolge una valutazione immediata del paziente in base alle sue prime sensazioni, ed è facile che emergano disordini percettivi.
In un contesto percettivo difensivo, in cui vi sono problemi di alterata percezione dei segmenti corporei, sia di tipo chinestesico che sensitivo, con aree iperalgiche ma con perdita delle sensibilità fini, il compito affidato alle superfici è quello di ristabilire un informazione corretta, senza aumentare il dolore. Verranno posizionate in corrispondenza delle zone dolenti ed ipertoniche le superfici più morbide ( memoria 0 ), mentre il contesto complessivo viene adattato alla posizione alterata del paziente, senza forzature ma rispettando gli atteggiamenti antalgici. Si cerca però, se possibile, di fornire da subito dei riferimenti, quali possono essere quelli della linea mediana. Il compito iniziale sarà solo di adattamento e confort, e soltanto in seguito daremo dei compiti percettivi, di valutazione e di collegamento di segmenti, sempre lavorando con il respiro, secondo noi un elemento irrinunciabile nel trattamento delle patologie del tronco. I rapporti fra tronco, colonna e respirazione sono noti e sfruttati da tutte le tecniche di rieducazione posturale, ( Kapandij, Ruggieri, Lowen, Meziéres, Souchard, Feldenkrais etc. ) il che non significa che siano perfettamente compresi e correttamente utilizzati. Dall’esperienza fatta anche in rieducazione respiratoria ci si è accorti che il paziente può usare il proprio respiro come elemento centralizzante l’attenzione e nello stesso tempo rilassante, permettendo di raggiungere in minor tempo gli obbiettivi previsti, primo fra tutti il lavoro sulle curve vertebrali. La prima alterazione dell’assetto vertebrale si manifesta costantemente a carico delle curve, e non c’è disturbo senza che si evidenzino problemi di riduzione od accentuazione delle lordosi e cifosi della colonna. Il persistere di questi segni anche dopo la scomparsa del dolore non ha un valore prognostico favorevole, significando un problema di percezione e distribuzione dei carichi in senso antero-posteriore. Le modificazioni che, nel corso del tempo vanno ad incidere sulla rappresentazione interna ( immagine motoria ) del paziente con rachialgia cronica, probabilmente riguardano anche questo tipo di informazioni gravitarie. In assenza di gravità, isolando momentaneamente le afferenze visive, l’uomo tende a disporsi con il tronco proiettato in avanti ( Berthoz ), con un aumento di tono dei flessori della caviglia. E’ quasi certamente la gravità il sistema di riferimento invariante, rispetto al quale si strutturano, o meglio si manifestano le curve nel corso dell’ontogenesi ( Spadini ). Non si può parlare di una vera strutturazione, salvo per l’angolo lombo-sacrale, il quale compare intorno ai 3 anni di età ( Kapandij ) dopo l’assunzione di una stabile stazione eretta: le altre curve sono comunque variabili e determinate dalle oscillazioni sagittali e dal tono di diversi gruppi muscolari in equilibrio. Si possono variare volontariamente le curve, entro certi limiti, come ben sanno i riabilitatori che si accostano a queste problematiche, determinando movimenti di auto-allungamento. Più difficile è chiedere al paziente di eliminare nello stesso tempo tutti i compensi che questa manovra mette in evidenza. Ma a noi non interessa evidenziare ed eliminare in maniera meccanica queste compensazioni, quanto piuttosto sottolineare la funzione di trasmissione di informazioni che le curve posseggono, ed in questa funzione i gruppi di fibre trasverso-spinali, le strutture recettoriali segmentarie, il diaframma e gli accessori spinali della respirazione svolgono un ruolo fondamentale, che va compreso ed utilizzato.
Portare l’attenzione sulla percezione, ristabilire l’informazione corretta e l’immagine interna alterata, recuperare le proprietà di frammentazione e di reclutamento segmentario del rachide, ripristinare i rapporti tra i segmenti e, last but not least, ridurre od eliminare il dolore, sono questi gli scopi che il “sistema terapeutico”, composto dal paziente, dal sussidio percettibile e dal terapeuta si pone nelle fasi successive del trattamento.
CONCLUSIONI
Lungi da noi l’idea che si debba penalizzare o proscrivere per sempre ogni esercizio di tonificazione muscolare in Riabilitazione. E’ chiaro che il nostro orientamento privilegia gli aspetti percettivi, comunicativi, immaginativi del movimento, specie quando si tratta delle patologie vertebrali. Inoltre, se vogliamo che la Medicina Riabilitativa, come disciplina scientifica autonoma, raggiunga un pieno e consapevole utilizzo dei mezzi diagnostico-terapeutici in suo possesso, occorre che la comprensione dei disturbi dolorosi del rachide cessi di adeguarsi al paradigma strettamente ortopedico del problema meccanico, cui rimediare con un generico “rinforzo”, e colga finalmente la lezione e l’insieme delle manovre semeiologiche che Robert Maigne ci ha messo da tempo a disposizione. E che questa comprensione delle patologie vertebrali sappia giovarsi di strumenti e di conoscenze psiconeurologiche e psico-ambientali, altrimenti il disagio personale del paziente rachialgico continuerà ad essere tradotto in puri termini meccanici di forza e debolezza, perpetuando un modo obsoleto ed ingiusto di fare medicina, un modo che peraltro non produce grandi risultati, specie nei confronti delle patologie croniche. Il paziente, la paziente, uomini e donne che si vuole giustamente “riparati”, non corpi ridotto ad organismi, soggetti esclusivamente a leggi fisiche in cui se manca qualcosa si aggiunge, usando termini e parametri esclusivamente quantitativi.
Un corpo ribelle che si vuole ricondurre all’ordine per mezzo di esercizi costrittivi, dolorosi, noiosi e privi di significato, invece di leggere ed interpretare i segnali che questa ribellione invia alla persona tutta, all’ambiente familiare, lavorativo ed affettivo. Ed al terapeuta, cioè a noi riabilitatori, a noi Fisiatri. Invece di cogliere questa occasione, questa spinta per una possibile trasformazione, si alimenta nel soggetto il senso dell’inadeguatezza, la certezza di una fragilità inammissibile, in una società purtroppo ancora e sempre dominata dal Mito della Forza.
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