L’importanza degli aspetti medico-legali in medicina manuale è legata alla necessità di definire la diagnosi, le possibilità di azione terapeutica ed i limiti della metodica, nonché quello di tutelare l’integrità psico-fisica del paziente, l’attività e la figura professionale del medico.
La manipolazione è … “un atto medico e, precisamente, un gesto ortopedico molto preciso le cui coordinate devono essere determinate con un esame preliminare; è un mezzo terapeutico che si indirizza a ben definite indicazioni” (Robert Maigne)
Per atto medico intendiamo tutte quelle attività professionali “svolte al fine di promuovere la salute, prevenire le malattie, effettuare diagnosi e prescrivere cure terapeutiche o riabilitative nei confronti di pazienti, …. nel quadro delle norme etiche e deontologiche” ( UEMS 2009/14)
Come atto medico dunque,la manipolazionepresuppone:
1) una diagnosi circostanziata che solo il medico può eseguire, (Esame obiettivo rigoroso, esame codificato e test specifici in M M, diagnostica strumentale) attraverso manovre di semeiologia metamerica sec. Maigne, esame dinamico, ricerca della SCPM e valutazione di esami strumentali
2) presenta delle indicazioni precise che solo il medico può valutare
3) presenta delle controindicazioni, assolute e relative, la cui valutazione deve essere attentamente eseguita al fine di garantire l’integrità psico-fisica del paziente
4) presuppone delle finalità terapeutiche che solamente il medico ha la possibilità di conoscere.
Giova appena ricordare che la manipolazione, sia per questioni deontologiche sia perché deve sempre essere preceduto da esame premanipolativo, non può essere atto terapeutico prescrivibile.
In quanto atto medico è oggetto di tutela e di attenzione giuridica e, in quanto prestazione medica, è a discrezione del medico, che ne risponde per eventuale danno arrecato al paziente.
In tema di responsabilità medica, fino agli anni 80 del secolo scorso prevalse un atteggiamento legislativo di repressione a maglie molto larghe: in ragione della paventata complessità del mestiere, prevaleva un orientamento del tutto benevolo nei confronti dei medici che rispondevano civilmente, per dolo o colpa grave, qualora la prestazione implicasse la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà e penalmente solo in caso di un errore grossolano, macroscopico ed inescusabile (art. 2236 cod. civ.).
Nei decenni successivi quest’orientamento prese una direzione opposta che negò l’applicabilità della citata norma civile se non nei casi di oggettiva speciale difficoltà, parametro da accertare caso per caso. Anche la colpa lieve poteva assumere rilevanza criminale per applicazione rigida dell’art. 43 c.p.
Ovviamente tale atteggiamento e l’assenza di un chiaro inquadramento legislativo su questa materia determinò un aumento del contenzioso passivo del medico accusato di malpractice comportando come ricaduta l’enorme costo della Medicina Difensiva [Costo >10 miliardi €/anno (oltre 10% spesa sanitaria) = 0,75% del PIL; 15.000 denunce/anno].
Si rese pertanto necessario l’intervento del Legislatore con la “Legge Balduzzi” (n. 189/2012), il cui art. 3 citava: “L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per le lesioni causate al paziente (o per il suo decesso) se queste non derivano da colpa grave”
M a evidentemente per alcuni aspetti lacunosi e incompleti, a poco più di quattro anni di distanza, si è resa necessaria la nuova legge Bianco-Gelli (Legge 8.3.2017 n. 24, G.U. 17.3.2017, n. 64), tra i cui obiettivi, in particolare, quello di ridurre il contenzioso, civile e penale, avente ad oggetto la responsabilità medica, al tempo stesso garantendo un più efficace sistema risarcitorio nei confronti del paziente.
L’art. 3 della legge Balduzzi viene sostituito dall’art. 590-sexies “Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario”:…comma 2) qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le “raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette LG risultino adeguate alla specificità del caso concreto”
Le LG sono semplici raccomandazioni di comportamento clinico che servono ad orientare le decisioni del sanitario tra le migliaia di notizie provenienti dalla letteratura scientifica e da opinioni di esperti. Pur non essendo vincolanti, il personale sanitario deve seguirle favorendo così una minore variabilità dei componenti, salvo rispettare il limite scientificamente doveroso di personalizzare comunque le cure e della necessità di adeguamento alla peculiarità della malattia ed alle specifiche condizioni del paziente.
L’istituzione di Linee guida dovrebbe essere frutto del lavoro di revisione sistematica della letteratura scientifica e dell’EBM, confrontata ed integrata con l’esperienza clinica e l’opinione di autorevoli ricercatori.
L’EBM è oggi considerato strumento irrinunciabile per tutelarci, con lo scopo di assicurare adeguati livelli di evidenza, efficacia, ed efficienza nei vari trattamenti terapeutici, tuttavia, specie in Medicina Fisica e Riabilitativa, l’EBM comincia a palesare i suoi limiti; per tale motivazione, da più parti emerge la necessità di nuovi strumenti di consenso.
La MEDVERT si sta impegnando nella impostazione di LG in Medicina Manuale i cui scopi sono: 1) Descrivere e delineare i corretti requisiti di insegnamento della MM; 2) essere riferimento per le autorità nazionali per l’istituzione di un sistema di valutazione e di licenze per una pratica qualificata della MM; 3) minimizzare i rischi di accidenti rendendo chiare le controindicazioni; 4) Promuovere la corretta pratica di MM.
Quando trattare il pz.? Per 4 linee guida (statunitense, inglese, italiana, australiana) le MV : 1) sono utili in soggetti con sintomatologia acuta (senza radicolopatia); 2) nelle fasi acute e subacute riducono il dolore con bassi rischi; 3) dovrebbe essere una scelta terapeutica nel singolo episodio doloroso acuto; 4) se ne raccomanda l’esecuzione da parte di medici qualificati; 5) dovrebbero essere sospese dopo quattro trattamenti inefficaci.
La manipolazione in quanto atto medico diventa legittima con il CONSENSO del paziente il quale accetta volontariamente di sottoporsi al trattamento in questione dopo adeguata informazione, da parte del medico, sulla natura del trattamento, sui suoi rischi ed i suoi benefici, oltre che sulle possibilità terapeutiche alternative.
Concludendo, in attesa di LG ben definite è opportuno rispettare i principi della evidence based medicine per l’identificazione e la valutazione del danno nonché mettere in atto una corretta azione di cautela da parte del medico che vede il suo fulcro in una completa documentazione della sua attività e in una chiara informazione al paziente dell’atto terapeutico a cui verrà sottoposto.
Il medico deve essere consapevole che anche l’atto manipolativo è gravato da un rischio intrinseco e dal rischio di essere chiamati a rispondere del proprio operato in sede giudiziaria, per cui dovrà adottare adeguate strategie preventive di tipo relazionale, gestionale e assicurativo.