Medicina Manuale e Disturbi di equilibrio

INTRODUZIONE

L’orientamento dell’uomo è indispensabile per la produzione di un movimento nell’ambiente che sia armonico, coordinato e finalistico. L’orientamento dipende dall’integrazione delle informazioni esocentriche (vista, udito e tatto), con quelle endocentriche (propriocettive) e con quelle di riferimento assolute geocentriche (vestibolari). I segnali, gravitazionale e di accelerazione del corpo in movimento, recepiti da recettori dell’orecchio interno rappresentano l’informazione sensoriale di base con il quale gli input eso ed endocentrici vengono integrati nei nuclei vestibolari, veri e propri relais polisensoriali.

Sulla base dell’organizzazione neurofisiologica del sistema vestibolare, quindi, stimolazioni anomale, quando non francamente patologiche, somatosensoriali, visive o propriocettive possono determinare vertigine o di disequilibrio, proprio come stimolazioni anomale o alterazioni patologiche dei recettori labirintici. Al contempo, stimolazioni “terapeutiche” somatosensoriali, visive, propriocettive possono “rieducare” la funzione vestibolare.

Le tecniche di Medicina Manuale, in quanto stimolazioni terapeutiche somatosensoriali e propriocettive, possono essere quindi utilizzate nella cura dei pazienti affetti da vertigine o disequilibrio. A scopo esemplificativo descriveremo l’impiego delle tecniche di Medicna Manuale in tre patologie ad ampia diffusione: la Malattia di Meniere, la Vertigine Parossistica Posizionale,il Disequilibrio da Colpo di Frusta

La MALATTIA DI MENIERE

La “Malattia di Meniere” è una malattia dell’ orecchio interno tipicamente caratterizzata dalla comparsa, in pieno benessere, di crisi caratterizzate da senso di occlusione di un orecchio con ipoacusia, acufeni dallo stesso lato e, dopo poco, vertigine rotatoria inabilitante e violenta associata a nausea e vomito. La crisi (cosiddetta triadica) dura abitualmente poche ore. L’ udito per lo più tende a ritornare normale dopo la crisi. Tuttavia ogni crisi determina una continua sofferenza cocleare. Pertanto la capacità uditiva, con il ripetersi delle crisi, si deteriora progressivamente. La Malattia di Meniere, nei casi avanzati, può portare a sordità grave o profonda.

La patogenesi più accreditata della M. di Meniere è l’ idrope endolinfatico. L’ eziologia però di tale idrope è varia: re-attivazioni virali di pregresse e latenti infezioni, alterazioni ormonali (talora da assunzione di estro-progestinici anticoncezionali, cosiddetta S. di Ohresser o da iperinsunemia) infezioni croniche mastoidee, alterazioni emodinamiche, allergie (talora con intolleranze alimentari), disturbi autoimmuni (frequentemente tiroidei).

Per quanto riguarda la terapia bisogna distinguere tra:

– cura delle crisi acute

– trattamento dell’ instabilità intercritica, che è frequente negli stadi avanzati della malattia

– prevenzione delle crisi.

La Malattia di Meniere è stata la prima forma di vertigine trattata con tecniche di Medicina Manuale ( Cesarani,Brugnoni, Barozzi, 1999). Nella fase di prevenzione delle crisi si effettua trattamento manipolativo a livello T2-T3 poichè dai segmenti midollari dorsali proiezioni raggiungono il ganglio simpatico cervicale superiore che, a sua volta, è responsabile dell’innervazione neurovegetativa dell’orecchio interno. Le manipolazioni, attraverso le vie simpatiche, agirebbero in analogia a quanto avviene nel trattamento della S. neurotrofica di origine vertebrale di Meigne: la manipolazione agirebbe sul territorio controllato dal ganglio cervicale e quindi sulla regolazione della produzione e deflusso dell’endolinfa, regolazione coinvolta nella genesi dell’idrope endolinfatico.

Sono utili trattamenti settimanali per circa 8-10 settimane e successivamente dapprima ogni due settimane poi ogni mese e quindi ogni 4-5 mesi.

E’ importante, poi, tener presente che la S.Meniere nel periodo intercritico può presentarsi in due fasi cliniche ben distinte:

-la fase irritativa in cui la pressione endolinfatica sta aumentando e il labirinto malato è transitoriamente iperattivo rispetto al controlaterale

– la fase deficitaria in cui il labirinto malato, in conseguenza delle lesioni provocate dalle crisi precedenti,è ipoattivo rispetto al controlaterale

Il rilievo del Nistagmo (ny) spontaneo e del Ny da scuotimento del capo (Head Shaking Nystagmus) osservati sotto occhiali di Frenzel aiutano a comprendere la fase della Malattia. Infatti, poiché la fase rapida del ny è diretta verso il lato più attivo, nella fase deficitaria osserveremo un ny spontaneo e un ny elicitato dallo scuotimento rapido del capo diretti verso il lato sano, mentre nella fase irritativa il ny sarà diretto verso il lato ipoacusico (malato). Inoltre, sussiste una stretta interrelazione funzionale tra attività labirintica e tono posturale antigravitario, pertanto il tono dei muscoli para e inter-vertebrali cervicali, lo stato di tensione di sterno-cleido-mastoideo e trapezio, variano in relazione all’attiività (iper o ipo) del labirinto malato. Per tale motivo i reperti clinici cervicali sono variabili e incostanti nel paziente affetto da M.Meniere. Inoltre, la M. Meniere riducendo la sensibilità del paziente allo stress in senso lato, comporta , a livello neurofisiologico, una particolare sensibilizzazione centrale (reticolare del tronco cerebrale) agli input propriocettivi. Per queste considerazioni, i trattamenti cervicali fisici (radar, trazioni, ultrasuoni,..) e manuali (manipolazioni, trattamento dei tessuti molli, pompage,..) della colonna cervicale, sono al contrario delle manipolazioni dorsali, fortemente controindicati soprattutto nella fase irritativa.

VERTIGINE PAROSSISTICA POSIZIONALE

La vertigine parossistica posizionale è un disturbo comune e rappresenta l’entità più frequente nell’ambito della patologia vestibolare periferica.

Il disturbo principale è costituito da attacchi improvvisi di vertigine rotatoria oggettiva, frequentemente scatenati dal girarsi nel letto, precipitata dall’ assunzione di certe posizioni o da certi movimenti del capo e/o del corpo,come l’estensione e la rotazione.

In senso generale, si possono riconoscere due principali forme di VPP:
1) quella più frequente viene elicitata dalla cosiddetta manovra di Dix-Hallpike e induce un nistagmo tipicamente orizzontal-rotatorio geotropo quando si sdraia il paziente ruotando e iperestendendo contemporaneamente il capo. Il nistagmo appare dopo pochi secondi dall’ esecuzione della manovra (latenza), dura meno di un minuto (esauribilità), diminuisce progressivamente ripetendo più volte consecutivamente la stessa manovra (affaticabilità).

  1. la vertigine e il nistagmo , in questo caso orizzontale puro, geotropo o ageotropo, vengono elicitati dalla cosiddetta manovra di Mac Clure che consiste nel ruotare di lato la testa del paziente che si trova in posizione supina.

Mentre il quadro clinico è ben descritto da moltissimi anni, l’ eziopatogenesi della VPP può considerarsi ancora dibattuta. La teoria più diffusa è quella della litiasi, originalmente descritta da Schucknecht nel 1974 che chiamò questa vertigine Cupololitiasi. Secondo questa teoria, si formerebbero all’ interno dei canali semicircolari sostanze (ad esempio frammenti di otoliti) con un peso specifico maggiore dell’ endolinfa e quindi sensibili agli spostamenti del capo del soggetto. Recenti studi epidemiologici (fig.1.) hanno evidenziato come la VPP sia correlabile all’andamento climatico. Pertanto l’ipotesi della litiasi deve essere rivista. La VPP può quindi essere interpretata anche come un conflitto propriocettivo tra la cosiddetta propriocezione generale (dai muscoli, legamenti e articolazioni, notoriamente sensibile alle variazioni meterologiche) e la cosiddetta propriocezione speciale (dalle macule e dalle cupole), in accordo con il circuito spino-cerebello-vestibolo-spinale descritto da Drukker, secondo cui queste differenti informazioni sensoriali vengono integrate ed elaborate nel cervelletto e quindi proiettate ai nuclei vestibolari.

A fronte comunque delle differenti interpretazioni eziopatogenetiche, l’ efficacia delle manovre descritte da Semont, Epley o Lempert, e le loro successive modificazioni, è indubbio. Per questa ragione il primo approccio terapeutico deve avvenire per mezzo di questo tipo di tecniche.

Nei casi che non si risolvono con le manovre “classiche” o nei quali esse siano controindicate si possono utilizzare le tecniche della Medicina Manuale:

  • si pone il paziente supino con la testata del lettino sollevato di circa 20° e si ruota il capo dal lato sintomatico. In tale posizione si tratta con massaggio traverso profondo (MTP) il 1/3 inferiore dello scaleno posteriore controlaterale. Successivamente si esegue stretching contro resistenza come descritto da Mitchell. Dopo circa 1 minuto di riposo si ruota il capo dall’altro lato e si trattano con MTP le inserzioni sub-occipitali. Successivamente si esegue stretching contro resistenza come descritto da Mitchell. Infine si esegue manipolazione della cerniera cervico-dorsale

E’ però importante che la sintomatologia posizionale non sia dovuta a una lesione del circuito vestibolo-spinale (neurite vestibolare, neurinoma, lesione demielinizzante). La diagnosi differenziale tra vertigine posizionale da disfunzione vestibolare (cosiddetta cupololitiasi) e lesione vestibolo-spinale si effettua mediante i Potenziali Evocati Vestibolari Miogeni, esame specifico che documenta l’integrità o meno dell’arco vestibolo-spinale (fig.2)

Fig.1 L’andamento degli eventi rappresenta il comportamento specifico del sopraggiungere di episodi di vertigine parossistica posizionale, mentre l’andamento della temperatura

riguarda una media dell’indice di calore verificatosi in corrispondenza di ciascun mese, tra il 2000 e il 2004. Si vuole dimostrare che il verificarsi degli episodi di vertigine avviene in corrispondenza del decremento della temperatura: dal grafico si può osservare come all’aumentare della temperatura dell’aria diminuisca la frequenza di episodi di vertigine e, viceversa, al decrescere della temperatura gli eventi aumentano.

Dall’analisi di questi risultati, si può dedurre che durante i mesi invernali, cioè dove la temperatura dell’aria è inferiore rispetto a quella dei mesi estivi, vi è una frequenza maggiore di pazienti che presentano disturbi da vertigine parossistica posizionale, mentre quando la temperatura è più elevata si verificano meno episodi

Fig. 2. Potenziali Evocati Vestibolari Miogeni (VEMPs) in un caso di Vertigine parossistica posizionalein esito di neurite vestibolare sinistra. La traccia superiore riporta un potenziale destro normale per morfologia e latenza. La traccia inferiore evidenzia un potenziale sinistro evidentemente alterato.

INSTABILITA’ DA TRAUMA DISTORSIVO CERVICALE

Il colpo di frusta è un vero trauma cranico anche se abitualmente il contatto cefalico non avviene. Le contusioni cerebrali o i sanguinamenti intracranici sono estremamente rari ma sono state descritte sia paralisi dell’ abducente, mono o bilaterale, sia paralisi laringee. Sono stati descritti anche sintomi neurovegetativi, affettivi, cognitivi, proprio come nelle sindromi post-commmotive, e si concretizzano in sindromi neuro-astenica e iperestesico-emozionale, e includono acufeni, disfasia, nausea, instabilità, vertigine. Peraltro, anche veri disturbi neuropsicologici sono frequenti dopo un colpo di frusta.

I disturbi dell’ equilibrio sono provocati dalla distorsione e desincronizzaione della catena propriocettiva:

– modificazione delle informazioni propriocettive cervicali ai nuclei vestibolari e alla sostanza reticolare

  • desincronizzazione tra informazioni speciali vestibolari e informazioni generali cervicali per quanto riguarda la posizione e il movimento della testa
  • modificazione dei riflessi cervico-spinali.

La desincronizzazione si traduce in una riduzione della stabilizzazione del capo durante il cammino come descritto da Alpini e coll. (2005) mediante Cranio-Corpo-Grafia. La riduzione della stabilità dinamica del capo sul tronco è documentabile anche mediante la strumentazione Delos che utilizza due accelerometri, uno fissato al capo e uno fissato al tronco (fig. 3 e 4) Dopo un colpo di frusta il sincronismo testa/tronco si perde e il corpo oscilla come un multipendolo interconnesso ma con velocità differenti. In tale situazione la stabilizzazione del campo visivo richiede l’attivazione dei riflessi vestibolo-oculomotori che , come è noto, compensano i movimenti del capo. Se, per varie motivazioni, nello specifico paziente, l’efficacia del riflesso vestibolo-oculomotore non è ottimale, il ritardo si traduce in una oscillopsia sub-liminale che il paziente avverte come vertigine o disequilibrio.

L’applicazione delle tecniche di Medicina Manuale nel disequilibrio in esito di colpo di frusta si base principalmente sul modello neurofsiologico del cammino proposto da Gracovetsky. Pertanto è necessario ripristinare la sequenzialità fisiologica delle rotazioni reciproche dei segmenti corporei dalla cerniera lombo-sacrale alla cerniera atlo-occipitale. L’attenzione verrà quindi rivolta ai segmenti mobili funzionalmente compromessi procedendo in senso caudo-craniale co n le tecniche manipolative più adatte al singolo paziente

Fig. 3: Sono rappresentati I due rilevatori delle accelerazioni del capo e del tronco che costituiscono il sistema Delos DPE, collegati a PC portatile. Durante il cammino l’apparecchiatura registra le oscillazioni dei segmenti in senso antero-posteriore (Y) o latero-laterale (X) . In condizioni normali il capo oscilla solidarmente con il tronco o comunque presenta velocità del capo un poco minori rispetto a quelle del busto.

Fig. 4: Rappresentazione schematica delle oscillazioni del capo (cono superiore) rispetto al tronco (cono inferiore) durante lo stepping con occhi chiusi o con occhi aperti. A sinistra un soggetto normale, a destra un soggetto con esiti di colpo di frusta. Si noti l’ampiezza delle oscillazioni del cono del capo.

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