Mal di schiena mal del secolo. Tra credenze, falsi miti ed evidence. A colloquio col medico.

di Francesco Ioppolo 1 e Rosaria Sabrina Rizzo 2

1 Medico Chirurgo – PhD, Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione. Policlinico Universitario Umberto I – Sapienza Università di Roma. Piazzale Aldo Moro 5 – 00185 Roma; e-mail address francescoioppolo@yahoo.it

2 Medico Chirurgo – Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione. Dottoranda di Ricerca Sapienza Università di Roma. Casa di Cura Nomentana Hospital. Largo Berloco 1 – Fonte Nuova (Rm)

Si attribuisce a Robert Maigne l’affermazione “mal di schiena mal del secolo” e tra tutti i mal di schiena, la lombalgia, con il suo spauracchio rappresentato dal “colpo della strega” è il mal di schiena più frequente. Il fatto che sia un’evenienza frequente spiega perché siano cresciuti intorno all’argomento (a volte con la complicità di voi pazienti! ) tanto un elevato numero di terapie quanto un elevato numero di “guaritori”, i più fantasiosi dei quali a volte propongono trattamenti solo inutili ed altre volte trattamenti financo dannosi. Aggiungiamo a questo, per accrescere la confusione, che il termine lombalgia di fatto non vuol dire nulla se non “dolore ai lombi”. Quando diciamo lombalgia ci riferiamo ad un sintomo. Basterebbe, si fa per dire, declinarlo rispetto ad una causa per fargli assumere significato ovvero per tradurlo in una diagnosi. E quello che segue è il primo consiglio: per avere una diagnosi circa la “vostra lombalgia” (non una generica lombalgia, ma quella vostra, quella che vi affligge adesso, magari mentre state leggendo queste righe) andate dal medico! Ricordatevi che è del medico la diagnosi ed anche l’indicazione della cura. È il medico il professionista che ha licenza di diagnosticare, licenza di agire e licenza di uccidere ovvero di poter involontariamente sbagliare (assumendosi in questo caso l’onere delle conseguenze). È a vostra tutela che diciamo inoltre che laddove sbagli un guaritore, privo dei titoli necessari a formulare diagnosi e praticare terapie, la possibilità di rivalersi nei suoi confronti non è così piena. In merito al numero di rimedi possibili, il prof Felice Colonna –in nomen omen– ne ha individuati ben 840 includendo tra essi anche quelli più fantasiosi. Il luminare scrivendo questo fa notare almeno due cose. La prima è l’asimmetria esistente tra i tanti rimedi proposti e le possibili cause ben meno numerose. La seconda riguarda il perché di sì tante “terapie”. È la risposta sta tutta qui: “il mal di schiena è anche un’ attività (economica) a basso rischio”. E ciò perché, ed è questa la prima affermazione basata sull’evidenza, il mal di schiena si risolve spontaneamente ed anche in tempi relativamente brevi in un elevatissimo numero di casi.

Anche per questa ragione, per coloro che del mal di schiena fanno un business, occorre intervenire presto … o esplicitando meglio il concetto occorre intervenire prima che il mal di schiena guarisca da solo. Pertanto, lungi da quanti praticano la medicina “sottoufficiale” che del millantato credito fanno la vera professione e del paziente malcapitato un generoso sportello automatico!

Tornando alle cause effettive del mal di schiena, se a ciascuna facessimo corrispondere un rimedio il numero dei trattamenti plausibili si ridurrebbe di parecchio. E questo perché le cause, almeno quelle più frequenti, non sono così numerose! E sono differenti soprattutto in funzione dell’età del paziente. Inoltre, e questo è importante ribadirlo, anche in presenza di cause non gravi, cosi dette minori, il paziente può lamentare un vivo e duraturo dolore. Più spesso di quanto non si creda, il mal di schiena è dovuto ad una causa “minore”. Si tratta di quei mal di schiena che potremmo quasi definire “sine causa”, e sono mal di schiena ai quali il prof. Robert Maigne ha dato “dignità” introducendo il concetto di Disturbo Doloroso Intervertebrale Minore.

Questo Disturbo Doloroso è detto intervertebrale perché trova la sua sede tra due vertebre contigue “mal funzionanti”. Non è questo l’ambito giusto per spiegare come queste due vertebre colpevoli (a volte di tanto dolore)si possano individuare attraverso un’accurata visita medica della colonna vertebrale. Per farlo bisognerebbe richiamare la semeiotica messa a punto da Robert Maigne semeiotica che tutti i Medici, che approcciano il rachide ed i suoi malanni, dovrebbero conoscere.

L’aggettivo minore, invece rimanda ad un altro concetto, o meglio ad un’altra azione anche questa prerogativa del Medico ovvero l’aver escluso che dietro a quel dato mal di schiena si celi una causa maggiore ben specifica. Cause maggiori (leggasi gravi) di mal di schiena possono essere riconducibili a traumi che hanno prodotto fratture, oppure a fratture atraumatiche quali i crolli vertebrali, ad infezioni delle ossa del rachide o dei tessuti molli circostanti, a tumori che nascono nella colonna vertebrale o metastatizzano verso di essa, ernia del disco, aneurisma dell’aorta addominale, ecc. A volte, pertanto, questa causa maggiore è immediatamente ben rintracciabile ricorrendo ad una semplice radiografia, altre volte occorre richiedere esami più approfonditi quali la tomografia computerizzata o la risonanza magnetica.

Diamo quindi per buono, e questo è un fatto certo, che la percentuale di mal di schiena da cause maggiori sia bassa; ne deriva che la più parte dei mal di schiena ha una origine benigna.

Ma tu, caro paziente, affideresti la diagnosi ad un non medico se anche ci fosse solo una remota possibilità che il tuo mal di schiena sia sostenuto da una causa maggiore?

Il messaggio che vogliamo ribadire è questo: di fronte ad un mal di schiena, soprattutto se dura da tanto tempo, si irradia agli arti, si accentua quando tossisco o starnutisco, è forte anche di notte e ancora non si allevia in alcuna posizione, “andate dal Medico ! Perche è del medico l’onore e l’onere della diagnosi”.

Dicevamo che il difficile compito della diagnosi per tutte le malattie, e quindi anche per il mal di schiena, si giova della giusta cornice di lettura; questa cornice si chiama “storia naturale” ed è permeata di numeri e percentuali; i dotti direbbero di dati epidemiologici. È l’epidemiologia che ci informa per esempio, che nell’adolescente una causa possibile di mal di schiena sono le osteocondrosi vertebrali e le spondilolistesi congenite, nel giovane adulto i conflitti disco-radicolari (alias ernie discali), nell’anziano le riacutizzazioni infiammatorie dell’artrosi, le stenosi (restringimenti) del canale vertebrale ecc.

Ma torniamo al mal di schiena da cause minori, cercando di dire qualcosa riguardo alla diagnostica, alla cura ed all’ evidenza che i rimedi proposti trovano all’interno della letteratura medico-scientifica.

Dal punto di vista diagnostico vale questa regola: il primo episodio di mal di schiena andrebbe curato in modo ragionevole basandosi solo sui sintomi e la storia clinica raccontata dal paziente. Niente inutili sprechi di soldi, radiazioni più o meno intense ed attese più o meno lunghe per fare la radiografia. Al primo episodio “wait and see” – “guardo e aspetto” dando la cura ritenuta più adeguata che può essere anche soltanto farmacologica. Su questo c’è consenso tra i medici e nella letteratura scientifica. Tra i farmaci, ed anche questa è opinione condivisa, con riscontro in letteratura, andrebbero utilizzati quelli che hanno un’azione antalgica abbinata ad un buon profilo di sicurezza.

Opinioni non concordanti si hanno riguardo al riposo a letto. Gli studi scientifici più recenti affermano però che la durata e l’intensità del mal di schiena non si riduce con il riposo a letto.

Riguardo all’uso di busti ortopedici in casi selezionati, ovvero in pazienti che lamentano molto dolore o con i movimenti o in situazioni specifiche o contesti di lavoro in cui è necessario mantenere la stazione eretta prolungata o deambulare per lunghi tratti, i busti alleviano la sintomatologia dolorosa; questa affermazione è suffragata dall’esperienza clinica ma non trova chiari riscontri – evidence – in letteratura.

È un luogo comune, per nulla supportato dagli studi, che il busto sia causa di ipotrofia dei muscoli della colonna vertebrale, così come è un luogo comune che il rinforzo dei muscoli addominali sia un rimedio da adottare; se così fosse soggetti “dal fisico palestrato e con addominali scolpiti” non dovrebbero soffrire di mal di schiena, cosa che invece accade.

Se guardiamo all’ habitus del paziente avere una lordosi lombare piatta sembra essere un fattore favorente il mal di schiena; diversamente essere in sovrappeso non sembra causa sufficiente a procurare rachialgie visto che i pazienti magri soffrono in egual misura rispetto a quelli grassi.

Diverso discorso si applica a coloro che lamentano mal di schiena da tempo e mostrano anche su esami strumentali (radiografia o risonanza) i segni di un sovraccarico meccanico, nei quali una diminuzione del peso è più che auspicabile.

Altro luogo comune da sfatare riguarda il ruolo che avrebbe il disco intervertebrale nella genesi del mal di schiena. La sua più famosa patologia, “l’ernia del disco” altro non è che la perdita di dimora del disco stesso dallo spazio che normalmente occupa tra due vertebre. In realtà, non tutte le ernie (ed ancor meno le protrusioni) sono sintomatiche. La posizione occupata dal disco, ancorché se erniato, può non causare alcun sintomo se il disco stesso non è intimamente in contatto con una radice nervosa. E questo per fortuna accade meno spesso di quanto non si creda.

Eppure tutti sono pronti a dare addosso al disco, soprattutto quando è un po’ più dilatato del solito e protrude, indicandolo come l’artefice di molti mali. E questo perché sia i pazienti, e nel loro caso ciò è più che giustificato, quanto sedicenti guaritori ignorano che il disco intervertebrale a partire dall’adolescenza perde tutte le terminazioni nervose. Tradotto vuol dire che sebbene lesionato il disco è di fatto incapace di segnalare al cervello e quindi alla nostra coscienza qualsivoglia informazione, e così anche quella dolorosa.

In ultimo, ed anche su questo c’è univoco parere tra i medici e riscontro – evidence – nella letteratura medica si ricorre sicuramente e senza indugiare alla chirurgia quando sono presenti le cosi dette “red flags” bandiere rosse.

In tutti gli altri casi il primo approccio al mal di schiena soprattutto se persiste da più tempo, e se non siamo innanzi al primo episodio, dovrebbe essere di tipo conservativo. Ed in questo caso sia l’esperienza che gli studi scientifici confermano riguardo all’utilità dell’esercizio terapeutico, anche se si disputa ancora su quale sia il più efficace e per quanto tempo praticarlo. Complemento all’esercizio sono le terapie attraverso dispositivi elettromedicali che erogano energie fisiche.

È sia sull’esercizio terapeutico che sulle energie fisiche è prerogativa del Fisiatra che è in primis un Medico e solo dopo uno Specialista in Medicina Fisica (leggasi energie fisiche e dispositivi)e Riabilitazioneformulare un piano di trattamento adeguato per quel dato paziente ed alla diagnosi che sottende alla rachialgia.

Riguardo allo stretto ambito della diagnosi è legittimo lasciare campo libero a tutti gli specialisti che sul mal di schiena vogliano dire la loro. Ma sulla riabilitazione del paziente con mal di schiena dovrebbe essere il Medico Fisiatra l’unica figura legittimata ad esprimersi e noi pensiamo che dovrebbe avocare a sé, tutti gli aspetti, sfaccettati, inclusi nel termine riabilitazione.

In definitiva, possiamo pensare al mal di schiena come ad un “dramma teatrale” in cui due primi attori si contendono la scena. A ciascuno il suo ruolo. Al Paziente la richiesta d’aiuto, al medico la cura che passa attraverso (διά – diá) la dotta conoscenza (γνωσις –gnōsis) del mal di schiena.

per quanti amano la leggerezza … tratto da ELOGIO DEL MAL DI SCHIENA (col permesso dell’Autore) di Erasmus da Rottenback a cura del Prof. Felice Colonna Edito da LAPISLAZZULI

[…] Il dolore rappresenta sempre un allarme, un grido che il corpo sofferente lancia al suo proprietario per avvisarlo: non lo si può e non lo si deve ignorare. Quando il sistema vertebrale entra in crisi, il dolore non entra subito in scena: all’inizio si attivano diversi dispositivi che sono in grado di mantenere un equilibrio, forse precario, per un periodo di tempo che può essere molto lungo. Ad un bel momento, comunque, l’equilibrio si rompe e, come se corresse verso un ineluttabile caos entropico, il sistema vertebrale, in crisi nera, comincia a mandare il segnale d’allarme più efficace, quello a cui non si può restare indifferenti, cioè il dolore. Ma cos’è che rompe l’equilibrio tra salute e malattia, tra una colonna che sa stare al suo posto e svolgere il suo compito ed una struttura inaffidabile, sempre sofferente, che ti tradisce sul più bello? La medicina ufficiale cerca di dare delle risposte, che spesso risultano incomprensibili o insoddisfacenti, mentre la medicina alternativa fornisce risposte che sono “alternativamente” o molto semplici o troppo complicate, nel senso che per guarire dal mal di schiena bisognerebbe cambiare vita, mondo, forse anche dimensione. Di fronte a certe risposte “alternative” viene da pensare: Ma che bella scoperta! Certo che stare otto ore seduto su un furgone sballottato per strade periferiche, o su una cazzo di sedia davanti ad uno stupido schermo, o fuori e dentro una cella frigorifera con i quarti di bue sulle spalle, per poi abbottarsi di cibo alla prima occasione, ingrassare, invecchiare, deprimersi, scopare poco e male, probabilmente fa male anche alla colonna vertebrale! Certamente essere giovani, belli e ricchi, avere molto tempo per la giusta attività sportiva e la cura del corpo, mangiare cibi sani e leggeri, è probabilmente di grande aiuto nella prevenzione del mal di schiena. Se poi quel poco che si lavora lo si fa anche in maniera creativa, allora se ci si ammala lo stesso vuol dire che uno proprio se lo merita, il mal di schiena! […]

Ringraziamenti: a Peppino, mio padre, per avermi educato al buon senso nella vita e nella professione.

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