La lombalgia, dolore lombare o più comunemente definito mal di schiena, è un disturbo comune che coinvolge la parte più caudale del rachide e i tessuti vicini.
Nella maggior parte dei casi (98%) viene classificato come benigno, aspecifico, comune. Solo nel 1-2% è dovuto a fattori organici (fratture, neoplasie, malattie reumatiche).
I fattori di rischio sono rappresentati da fattori fisici (sforzi fisici pesanti, sollevamento frequente di pesi, stress posturali, vibrazioni), individuali (stile di vita, capacità fisica di ogni singolo individuo, età, razza, altezza, peso, sesso), genetici, psicosociali e dalle abitudini di vita come il fumo ed il consumo di alcool.
La diagnosi del dolore lombosacrale è attualmente basata principalmente sugli esami radiologici e sulla ricerca di segni neurologici. Gli esami strumentali, però, seppur indispensabili, non sono esaustivi.
Come dimostrato in numerosi studi, la causa principale del dolore di origine lombare è un disturbo disfunzionale del segmento mobile e del controllo neuromotorio della muscolatura propria o locale del rachide.
Al fine di poter meglio riconoscere i vari quadri clinici il Prof. Brugnoni suggerisce una valutazione del paziente mediante un’anamnesi ed un esame clinico codificati, basati sia sui segni classici che su quelli descritti da R. Maigne, per arrivare ad un inquadramento diagnostico preciso e ripetibile inter-operatore.
La Cartella Clinica Codificata è costituita da sezioni di anamnesi: dati del paziente, anamnesi fisiologica, anamnesi patologica prossima con le caratteristiche del dolore nel corso delle 24 ore, anamnesi patologica remota, sintomi collaterali importanti, esami e terapie eseguite, a seguire la parte dedicata all’Esame Clinico Codificato che considera l’esame statico e dinamico del rachide, il DDIM, la Sindrome Cellulo-Periosteo-Mialgica (SCPM) di R. Maigne, segni vascolari, durali e neurologici; quindi lo spazio per gli esami richiesti, la diagnosi e la terapia.
Utilizzando questa cartella il Prof. Brugnoni ha presentato una classificazione clinica del dolore benigno di origine lombosacrale basandosi sulla somma e sottrazione di segni e sintomi.
Ha identificato sette sindromi:
- Sindrome neurogena/neuropatica
- Sindrome discogena
- Sindrome stenotica
- Sindrome articolare
- Sindrome della cerniera toracolombare
- Sindrome della sacroiliaca
- Sindrome miofasciale
Sindrome neurogena/neuropatica
Dolore lombare e/o sciatico, a tragitto preciso, completo o troncato.
In decubito, spesso con posizioni obbligate, al levarsi dal letto e in posizione seduta, e al levarsi da seduto. In genere migliora con la deambulazione. A volte dolore come scarica elettrica con tosse e/o sternuto e/o evacuazione.
Neurogena: Dolore con distribuzione metamerica completa, ma simile al dolore nocicettivo
Neuropatica: Dolore urente, di tipo nevralgico, ipoestesia e anestesia dolorosa, in zone limitate alla porzione di radice o nervo leso
Obiettività:
Limitazione e dolore alla flessione, lateroflessione.
Esame segmentario:
Negativo nel 32% dei casi
SCPM di R. Maigne presente nel 25%, se è presente DDIM la presenza di SCPM sale al 80%.
Dolore palpatorio al centro natica. Segno di Neri 1-2, Lasegue, FST, Slump test. Segni liquorali nella fase acuta. Ipo-normoestesia o disestesia nel territorio di irradiazione. ROT normo-ipoelicitabili. Motilità valida-ipovalida.
Sindrome discogena
Dolore lombare/gluteo senza irradiazione/con irradiazione incompleta.
Dolore profondo, non urente.
Qualunque decubito, al levarsi dal letto, al levarsi dalla sedia, in posizione seduta, ai movimenti.
Può migliorare con deambulazione, non con tosse, sternuto, evacuazione.
Episodi di blocco rari, solo in flesso-estensione.
Obiettività:
Limitazione e dolore su tutti i piani di movimento, principalmente in flesso-estensione.
Esame segmentario:
Segni segmentali presenti nel 68% dei casi. SCPM presente nel 80% dei casi. Segni di Neri 1-2. Non segno di Lasegue vero >45°. FST, Slump test non frequenti. Non segni neurologici. Non segni liquorali.
Sindrome stenotica
Dolore lombare, spesso irradiato agli arti inferiori dovuto alla compressione delle radici nervose, bilateralmente, talora monolaterale.
Il dolore aumenta nella stazione eretta, durante i movimenti di estensione, con la deambulazione, fino a determinare la necessità di sedersi o di deambulare con ausilio (ad esempio di deambulatore) con tronco in flessione anteriore.
Obiettività:
Atteggiamento in flessione anteriore, che compare o si accentua durante la deambulazione. Limitazione del ROM su tutti i piani di movimento con estensione dolorosa e limitata.
Esame segmentario:
Possibile presenza di tutti i segni radicolari e durali, Neri 1°, Valsalva, Lasegue, Slump test, Bragard, Fajersztein, Wassermann-Boschi, Valleix gluteo. Ipo-normoestesia/disestesia nel territorio di irradiazione.
ROT normo-ipoelicitabili. Motilità valida-ipovalida. Possibile presenza anche dei segni segmentari per la presenza di artrosi interapofisaria, e quindi anche della SCTPM. Possibile “ Claudicatio neurogena”.
Sindrome articolare
Dolore lombare di tipo nocicettivo, gravativo, costrittivo, a volte lancinante, spesso irradiato ai glutei, alle cresta iliache, all’arto inferiore senza il caratteri di una sciatica. Si acuisce con la stazione eretta e con la deambulazione prolungata, migliora o scompare in decubito e da seduto.
Obiettività:
Limitazione e dolore in estensione, lateroflessione omolaterale e rotazione controlaterale.
Esame segmentario:
Segni segmentari presenti in modo evidente, in genere unilaterali.
Segni della SCTPM presenti, con distribuzione metamerica, nel dermatomo, sclerotomo, miotomo.
Non segni radicolari e liquorali.
Sindrome della cerniera T-L
Il dolore è percepito a livello della regione sacro-iliaca, lombare bassa o glutea, al fianco, alle ultime due coste, alla cresta iliaca laterale, alla cute e ai muscoli della parete addominale, al pube, all’inguine, all’anca, alla faccia laterale della coscia al suo terzo superiore, o più raramente medio.
Obiettività:
Dolore in latero-flessione e rotazione di solito dal lato affetto.
Esame segmentario:
Positivo dal lato affetto a livello T11-T12-L1.
SCTPM positiva in sede dolore: cute della regione glutea e del fianco, non dolore muscolare ai glutei.
Punto di cresta mediale e laterale.
Cute e muscoli parete addominale; emipube; inguine; cute regione laterale coscia terzo superiore.
Non segni radicolari. Non segni liquorali
Sindrome della sacroiliaca
Dolore lombosacrale di tipo nocicettivo, gravativo, costrittivo, a volte lancinante in regione sacrale-glutea con irradiazione alla coscia postero/lateralmente senza i caratteri di una sciatica. Si acuisce con la stazione eretta, con la deambulazione, da seduto sul lato affetto, in stazione monopodalica e la mattina al levarsi dal letto.
Miglioramento o scomparsa del dolore in decubito e da seduto.
Obiettività:
Positività dei test per la sacroiliaca: Volkman supino e laterale, Gaeslen, Distraction test, Coste-Illoux, Patrick. Non segni radicolari o liquorali.
Sindrome miofasciale
Dolore limitato a uno o più metameri al tronco e agli arti inferiori, con interessamento prevalente del miotomo, da cui la denominazione, ma spesso anche del dermatomo e dello sclerotomo, nel territorio del ramo anteriore o posteriore del nervo spinale, se l’origine è vertebrale (in assenza di dolore in questa sede), con distribuzione non metamerica se l’origine è locale (traumi, overuse,ecc. ), e in questo caso riguardante sopratutto il muscolo.
Rilievo di Trigger Points, Tender Points e Taut Bands con la palpazione.
Zone di allodinia e di iperalgesia nella cute, sottocute, legamenti, periostio.
Nella diagnosi differenziale è necessario considerare le pseudo-sciatalgie da S. dei rami perforanti di origine T10-T11- T12-L1, le trocanteriti, le tendiniti, la meralgia parestesica, le compressioni extrarachidee radicolari o tronculari (neoplasie, ematomi, AAA, gravidanza)
L’identificazione di gruppi di pazienti omogenei favorisce una “Diagnosi di trattamento” ed un più veloce approccio terapeutico.
Al fine di validare tale classificazione, si sta conducendo c/o la Struttura Complessa di RRF del Presidio Sanitario Humanitas Gradenigo di Torino, diretta dal Dr Mariconda, uno studio volto a dimostrarne la riproducibilitò inter-operatore.
I risultati sono incoraggianti.
L’utilizzo di questo approccio valutativo risulta essere semplice, basato su EBM e ben riproducibile, dando la possibilità di poter formulare una diagnosi di primo trattamento, anche in assenza di esami strumentali, di poter dare le giuste indicazioni per gli eventuali esami strumentali, e di poter rivalutare con lo stesso approccio il paziente dopo aver ricevuto il trattamento, in modo da poter obiettivare l’outcome raggiunto.
