- INTRODUZIONE
IL “mal di schiena” o lombalgia della donna incinta è in realtà un complesso di algie lombo-sacrali-pelviche, talora non ben localizzabili e differenziabili, spesso commiste, che di frequente accompagnano la gravidanza, permanendo talvolta più o meno a lungo dopo il parto.
La gravidanza è un fenomeno naturale che comporta particolari modificazioni fisiologiche, emodinamiche, metaboliche e muscolo-scheletriche, nonché psicologiche. La donna è un terreno fertile di manifestazioni psicosomatiche, soprattutto quando il suo corpo è coinvolto nella riproduzione della specie. Gli adattamenti che conseguono a tali complesse modificazioni possono provocare disturbi dolorosi di varia intensità e durata, talvolta lievi e reversibili, talvolta più seri e invalidanti, talvolta persistenti nel post partum, soprattutto a carico del rachide dorso-lombare e del bacino. La lombalgia è spesso presente in una gravidanza normale, con una frequenza stimata tra il 24% e il 56%, secondo i diversi studi (1,2,3,4,5,6). Secondo il classico studio di Ostgaard e coll. del 1997 (7), nel 18,7% dei casi vi è persistenza dei dolori a tre mesi dal parto.
Alcuni AA considerano la gravidanza una controindicazione alle manipolazioni vertebrali (MV). La nostra esperienza e i nostri studi clinici fanno invece ritenere che non vi sia alcun impedimento alle MV, quando il dolore è indubbiamente generato da una disfunzione rachidea (presenza di “disturbi dolorosi intervertebrali minori” di R. Maigne, o DDIM), e a condizione che sia mantenuto un costante contatto collaborativo con il ginecologo-ostetrico, e che siano adottate particolari modalità d’esecuzione.
Riteniamo utile pertanto trattare del ruolo che può svolgere la Medicina Manuale (MM), in approccio multidisciplinare, nel trattamento di tali dolori con tecnica manipolativa, durante e dopo la gravidanza, precisandone le indicazioni, le controindicazioni, il tipo di manovra, i rischi e le precauzioni da adottare.
1.2. Fisiopatologia dei dolori lombo-sacrali-pelvici in gravidanza
I dolori lombo-sacrali-pelvici in gravidanza hanno diverse cause. I principali meccanismi eziopatogenetici presi in considerazione sono:
- La patogenesi biomeccanica.
I dolori sarebbero dovuti in primo luogo alle accresciute sollecitazioni meccaniche. L’aumentato peso dell’utero e la distensione della parete addominale determinano lo spostamento del baricentro in avanti e in basso, con antiversione del bacino. L’alterato equilibrio meccanico e articolare del sistema bacino-sacro-rachide richiede un adattamento: il tronco si sposta all’indietro, si accentua la lordosi lombare con incremento dell’angolo d’inclinazione del piatto sacrale e adattamento in nutazione dell’articolazione sacro-iliaca. Queste modificazioni della statica vertebrale generano un’ipersollecitazione articolare posteriore. (fig.1)
L’iperlordosi favorisce l’embricazione delle articolari posteriori lombari, limita il loro gioco articolare, sposta i carichi verso la giunzione dorso-lombare e la cerniera lombo–sacrale. Qui appunto diventano prevalenti le disfunzioni patogene, come pure a livello delle articolazioni sacro-iliache (SI), dove si crea un sovraccarico funzionale. L’iperlordosi, considerata principale causa di dolore, è tuttavia oggi oggetto di revisione e controversie. Si deve osservare, infatti, che per compensare l’accentuata lordosi entrano in gioco i sistemi estensori muscolari. Perciò, contrariamente a quanto di solito si ritiene, non è sempre presente un aumento della lordosi, e questo non spiega comunque tutto. Andrebbe piuttosto considerato il nesso tra preesistente iperlordosi e lombalgia in gravidanza (6,8,9)
Fig. 1 Postura prima della gravidanza (A) e durante la gravidanza (B). La linea rossa indica il baricentro, spostato in avanti in B. A destra: alterata ripartizione dei carichi a livello vertebrale in iperlordosi.
- Fattori ormonali.
Un ruolo importante è attribuito all’aumentata lassità legamentaria, dovuta all’azione di due ormoni (10). La normale fisiologia della gravidanza e del parto induce un incremento progressivo delle concentrazioni sieriche di relaxina e progesterone; questi facilitano il rilassamento e il conseguente ampliamento del canale del parto. La relaxina, secreta dal corpo luteo e dalla decidua, diminuisce la sintesi del collagene e ne favorisce la degradazione, determinando un rilassamento del tessuto connettivo, quindi di tutte le strutture muscolo-legamentarie. Ancora più efficace sembra essere l’azione del progesterone. Come effetto collaterale della fisiologica azione ormonale, l’accresciuta flessibilità delle articolazioni sacro-iliache (SI) e della sinfisi pubica amplifica i movimenti di nutazione e contronutazione, apportando grandi stress alla griglia pelvica.
- Il fattore neuro-muscolare.
Le aumentate forze traenti e a compressione assiale, unitamente al notevole lavoro compensatorio del sistema estensore del rachide, richiedono un lavoro muscolare che genera stati di affaticamento. L’attività contrattile della muscolatura aumenta la sensibilità dei motoneuroni e sollecita in modo abnorme alcuni meccanocettori (fusi muscolari, recettori capsulari articolari). Le modificazioni metaboliche indotte dall’affaticamento tessutale eccitano i nocicettori. Da ciò avrebbe origine il dolore (8,9).
- Il fattore vascolare.
Il decubito prolungato nella gravida induce la compressione della vena cava inferiore, con aumento della pressione intravenosa e diminuzione della saturazione in ossigeno. La conseguente ipossia, compromettendo le strutture nervose, può generare un dolore che si esprime con lombalgie notturne, non collegate a cambiamenti posturali.
- I fattori bio-psico-sociali.
Molto simili a quelli che si ritrovano nella lombalgia comune e nella depressione post- partum. La gravidanza con i suoi disturbi può essere vissuta in modo assai diverso, secondo l’assetto psichico proprio di ogni donna e secondo l’ambiente che la circonda. E’ noto come i dolori possano nutrirsi di tensioni emotive, nuove o vecchie, accumulate e incise nei tessuti. Sia durante la gestazione, sia nel post partum un ambiente socio-famigliare sereno e collaborativo è il migliore rimedio per allontanare o attenuare i fattori di rischio.
- I fattori di rischio.
Sono indicati come tali la giovane età delle madri o l’età troppo avanzata, gli antecedenti di lombalgia, la dismenorrea, la parità, l’attività lavorativa intensa e stressante, il basso livello socio-ambientale.
1.3. Algie lombo-sacrali-pelviche e gravidanza. Tipi di dolore
“Mal di schiena” è il termine con il quale di solito la paziente incinta esprime la sua sofferenza. Il medico lo traduce in “lombalgia”. La lombalgia della gravida è per alcuni versi simile alla lombalgia “comune”, da causa meccanica, benigna, reversibile. Ne differisce per caratteristiche d’insorgenza, per una localizzazione meno definita e variabile nel tempo, per la particolare genesi fisiopatologica che determina il contemporaneo coinvolgimento di più strutture anatomo-funzionali. Per questi motivi il termine “lombalgia” in gravidanza è da intendersi nel significato più esteso di algie lombo-sacrali-pelviche. Secondo la maggior parte degli AA., i tipi di dolore, distinti o più spesso presenti insieme, possono essere così classificati:
- Lombalgie (Low Back Pain: LBP), in cui il dolore ha origine vertebrale. Può essere localizzato in zona lombare alta o bassa, unilaterale o a barra, spesso variamente diffuso ai glutei, al basso addome, all’inguine monolaterale, irradiato o no all’arto inferiore fino al ginocchio. Può manifestarsi come sciatalgia. In quest’ambito trovano applicazione le MV, giustificate dalla presenza dei DDIM. Questi si ritrovano con impressionante frequenza in corrispondenza della giunzione dorso-lombare e della cerniera lombo-sacrale.
- Dolore sacro-iliaco o dolore pelvico posteriore (Posterior Pelvic Pain o PPP), da patologia meccanica delle articolazioni sacro-iliache (SI): dolore al bacino, ai glutei, irradiato alle cosce posteriormente fino al ginocchio. Contrariamente al dolore lombare, è aggravato dall’iperestensione del tratto lombare e dalla rotazione verso il lato dolente. I trattamenti manipolativi sono in gravidanza alquanto ostacolati dal volume dell’addome. In MM per la donna incinta si utilizzano tecniche simili a quelle utilizzate per il tratto lombo-sacrale.
- Sindrome dell’anello pelvico (Pelvic Girdle Pain o PGP; dolore pelvico correlatoalla gravidanza o PRPP), variamente denominata, comprende diverse forme cliniche, dalla più discreta alla più severa o ingannevole (quadri pseudo-appendicolari, pseudo-nefritici, sensazione di parto imminente), fino alla “sindrome di Lacomme” (rilasciamento della sinfisi pubica, fino a considerevole diastasi), caratterizzate da dolore gravativo al bacino e al basso addome. Le MV non trovano qui indicazione. Tuttavia, il particolare metodo diagnostico della MM può fare chiarezza su certi sintomi che, anziché rientrare in questa sindrome, sono a volte manifestazioni della sofferenza della giunzione dorso-lombare. (fig. 2) Ci si riferisce proprio ai dolori ingannevoli sopra citati (pseudo-appendicolari, pseudo-nefritici, ecc.). (11,12)
Fig. 2. Distribuzione dei dolori nella sindrome della giunzione dorso-lombare(12)
2. Precauzioni, indicazioni e controindicazioni al trattamento
manipolativo
Le particolari precauzioni da adottare sono inquadrate dalle direttive sull’applicazione delle MV in gravidanza elaborate dalla SOFMMOO in collaborazione con il ginecologo prof. Israel Nisand. Tali raccomandazioni condizionano indicazioni e controindicazioni al trattamento manipolativo, e la specificità delle manovre manipolative (13).
- Criteri d’inclusione:
- Accesso alla cartella clinica della gestante e contatti con il ginecologo-ostetrico
- Consenso informato
- Età gestazionale non inferiore alla 20ma settimana
- Indicazione al trattamento manipolativo: presenza di uno o più DDIM e/o di
una patologia meccanica delle articolazioni sacro-iliache
- Dolore valutato con scala VAS all’inizio => 4
- Criteri di esclusione:
- controindicazioni cliniche e /o tecniche alle MV, come per la lombalgia comune.
- red flags! rachialgie viscerali (pielonefrite e appendicite, di difficile diagnosi
differenziale nella gravida, cisti ovariche, contrazioni uterine), rachialgie sintomatiche
di patologie non meccaniche, traumatismi recenti.
- ogni patologia ostetrica (pre-eclampsia, ipotrofia fetale, precedenti di aborto
spontaneo, di parto pre-termine, ecc.) o semplice sospetto di essa
- gruppo Rh negativo, prima della profilassi sistematica antenatale
- gestante in terapia anticoagulante senza adeguata finestra terapeutica (almeno 24h)
- ernia discale con conflitto radicolare e segni neurologici
- Si adottano le seguenti precauzioni tecniche:
- Manipolazioni vertebrali indirette o semidirette, essendo le dirette controindicate.
- Se il volume addominale limita la manovra, si preferisce la posizione seduta.
- Si cerca di evitare, o ridurre a tempi brevi, il decubito dorsale e laterale destro,
dando la preferenza al decubito laterale sinistro, per evitare un abbassamento
pressorio. La sindrome da compressione aorto-cava in decubito dorsale o laterale
destro può essere causa di bradicardia e di pregiudizio per il feto.
3. Le manovre
Le MV, intese come thrust (HVLA), alle quali si ricorre con maggior frequenza, sono
quelle rivolte a risolvere i DDIM riscontrati nelle due zone transizionali maggiormente
sollecitate in gravidanza.
Come necessaria premessa occorre però richiamare l’attenzione su quel principio
fondamentale della MM che è “la regola del non dolore e il principio del
movimento contrario alla direzione dolorosa”.
L’esame pre-manipolativo è più che mai necessario nella particolare situazione anatomo-fisiologica della gravidanza, per accertare che non vi sia dolore e/o impedimento di tipo tecnico. Ciò non basta: è il momento della “messa in tensione” che può indurre il medico a scegliere una diversa manovra manipolativa o altre tecniche di trattamento. La manovra n°4, ad esempio (lombare bassa in decubito laterale e cifosi, indicata quando il paziente manifesta dolore all’estensione) non può essere praticata quando l’aumentato volume addominale ne impedisce l’esecuzione indolore e priva di rischi.
Manovra N°1. (fig. 3).
Manipolazione della giunzione dorso-lombare (livello vertebrale T12-L1, o L1-L2) con tecnica detta ”appoggio epigastrico e mano anteriore”. Posizione medico/paziente come in figura.Il medico interpone un rotolo di spugna molto stretto tra il suo sterno e la zona da manipolare. Poi, ginocchia flesse e busto diritto, prende con la mano destra il polso sinistro della paziente, e glielo applica contro il petto al livello corrispondente al punto di contatto dorsale. Facendo scivolare il suo braccio sinistro sotto l’ascella sinistra della paziente, colloca la sua mano sulla nuca di questa, ciò che consente di imporre il giusto grado di flessione al collo e al dorso. La pressione deve essere costante e mantenuta per tutto il tempo della manovra, anche durante l’impulso terminale, provocato da una leggera spinta dello sterno in avanti e in alto, con il petto in inspirazione forzata.
Fig. 3. Manovra dorso-lombare. Tecnica detta ”appoggio epigastrico e mano anteriore”
Manovra N°2. (fig. 4).
Manovra lombare con tecnica detta in ”rotazione a cavallo”. Posizione medico/paziente come in figura. Il medico, passando il suo braccio sinistro davanti al torace della paziente, ne afferra il braccio destro e trascina il tronco in rotazione sinistra. Pone la sua eminenza tenar a livello della trasversa della vertebra prescelta. Messa in tensione e impulso. La rotazione può essere pura o associata a una lateroflessione.
Fig.4. Manovra lombare, tecnica in Rotazione a cavallo
Manovra N°3. (fig. 5).
Manovra lombo-sacrale in lordosi e decubito laterale sinistro. Il piano delle spalle della paziente è a 90° rispetto al piano del lettino; arto inferiore teso e posato entro il lettino, arto superiore flesso con il piede posto nel cavo popliteo sottostante.La mano sinistra dell’operatore posta sull’ileo trascina il corpo della paziente in rotazione intorno a un asse ideale che lo attraversa dalla testa ai piedi, mentre la mano destra, opponendosi al movimento globale, mantiene la spalla destra della paziente nella posizione iniziale. Scopo della manovra: esercitare una rotazione, qui a destra, del rachide lombo-sacrale, forzando la lordosi. L’impulso è diretto in avanti e in basso, perpendicolarmente all’asse del corpo del soggetto.
Viene anche detta “sacro-iliaca”. In MM le tecniche sacro-iliache sono praticamente le stesse di quelle lombo-sacrali. Inoltre queste tecniche, o per lo meno quelle destinate a trattare un “sacro anteriore”, agiscono attivamente sulla giunzione dorso-lombare. Con questa manipolazione l’operatore va, a sua insaputa, ad alleviare lombalgie e dolori inguino-pubici dovuti alla sindrome della giunzione dorso-lombare.
Fig.5. Manovra lombo-sacrale in lordosi e decubito laterale sx
Manovra N°4. (fig. 6)
Manovra lombare in cifosi e decubito laterale sinistro. Il piano delle spalle della paziente è posto a 45° rispetto al piano del lettino. Arto inferiore teso, con il piede fuori dal lettino e punta rivolta al suolo; arto superiore piegato, con il piede poggiato nel cavo popliteo sottostante. L’avambraccio destro del Medico, posto con la sua parte carnosa sotto l’ascella della paziente, stabilisce il “punto fisso”, mantenuto fermo durante tutta la manovra. L’avambraccio sinistro è posto sull’ischio, la mano destra si avvicina alla sinistra per un miglior controllo della zona sulla quale deve avvenire la rotazione. La “messa in tensione” si ottiene mantenendo fermo il punto di contatto ascellare e simultaneamente accentuando la pressione dell’avambraccio sull’ischio, ciò che produce una trazione in cifosi con rotazione ventrale dell’emibacino destro. La “manipolazione” si realizza quando il medico, senza abbandonare la tensionei, forza bruscamente il movimento appoggiandosi con il peso del suo corpo sull’ischio della paziente.
Fig.6. Manovra lombare in cifosi e decubito laterale sx
Manovra N°5. (fig.7)
Manipolazione lombo-sacrale “seduta a cavallo” in estensione. La paziente, seduta a cavallo all’estremità del lettino, incrocia le braccia sul petto; ogni mano impugna il braccio opposto. Il medico in piedi, dietro, passa il suo braccio sinistro davanti al torace della paziente, ne afferra il braccio destro (fig.7a) e trascina il tronco in lateroflessione destra, in estensione e in rotazione sinistra. Contemporaneamente pone e mantiene con fermezza la sua mano destra sulla cresta iliaca della paziente, bloccando completamente il bacino durante tutta la manovra. (fig.7b). L’impulso manipolativo è assicurato dall’associazione simultanea di due azioni dell’operatore: 1°) brusco trasferimento del peso del corpo dal piede sinistro al destro 2°) azione combinata delle mani: la sinistra imprime la rotazione al busto, mentre la destra mantiene bloccato il bacino al lettino
Fig. 7a Manovra lombo-sacrale seduta a cavallo: messa in posizione
Fig.7b Manovra lombo-sacrale, seduta a cavallo. Messa in tensione
Nel post partum i trattamenti manipolativi non sono più limitati dallo stato di gravidanza. Importante, per esempio, per il riequilibrio del rachide e del bacino il trattamento della coccigodinia meccanica, di frequente riscontro, secondo la tecnica di R. Maigne, intervento che può essere fatto solo dopo risoluzione del trauma del parto.
Secondo la maggior parte degli AA il 50% circa delle cosiddette “lombalgie della gravida” sarebbe d’origine sacroiliaco-pelvica. Noi riteniamo che il concetto di dolore sacroiliaco d’origine meccanica sia alquanto sopravvalutato e soffra d’imprecisioni sia diagnostiche, sia terapeutiche. Tali sindromi dolorose, in forma pura, senza cioè componente vertebrale (assenza di DDIM), sono state da noi riscontrate in numero inferiore a quanto riportato in studi di scuola ortopedica, osteopatica e chiropratica. La percentuale di dolori sacro-iliaci risulta aumentata invece nel post partum, insieme alla coccigodinia.
L’esame topografico palpatorio specifico della MM offre un vantaggio: di rivelare le origini anche distanti del dolore, che spesso, in forma pura o mista, può provenire da una disfunzione vertebrale. In conclusione, si ritiene che la MM possa offrire una risposta ai dolori lombo-sacrali-pelvici durante e dopo la gravidanza, sia attraverso una terapia attenta alla particolare situazione, sia in virtù del suo specifico percorso diagnostico.
- BIBLIOGRAFIA
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[3] Mogren I.M., Pohjanen A.I. Low back pain and pelvic pain during pregnancy: prevalence and risk factors. Spine 2005, 15;30:983-91
[4] Ostgaard H.C., Anderson G.B., Karlsson K. Prevalence of back pain in pregnancy. Spine 1991;16:549-52